腦干損傷
腦干損傷是指中腦、腦橋和延髓的損傷，是一種嚴重的顱腦損傷，常分為兩種：原發性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷;繼發性腦干損傷繼發于其他嚴重的腦損傷之后，因腦疝或腦水腫而引起腦干損傷。
(一)發病原因
單純的腦干損傷并不多見。腦干包括中腦、腦橋和延髓，當外力作用在頭部時，不論是直接還是間接暴力都將引起腦組織的沖撞和移動，可能造成腦干損傷。
(二)發病機制
腦干位于腦的中心，其下為斜坡，背負大小腦，當外力作用于頭部時，腦干除了可直接撞擊于堅硬的斜坡骨質外，還可受到大腦和小腦的牽拉、扭轉、擠壓及沖擊等致傷，其中以鞭索性、扭轉性和枕后暴力對腦干的損傷最大。通常額部受傷時，可使腦干撞擊于斜坡上;頭側方暴力作用使腦干嵌挫于同側小腦幕切跡上，枕后受力使腦干直接撞擊于斜坡和枕骨大孔上;扭轉和牽拉運動致傷可使腦干受到大小腦的作用受傷。頭部因突然仰俯運動所致鞭索性損傷中，延髓受損機會較多;雙腳或臀部著力時枕骨發生凹陷骨折，則可直接損傷延髓;此外，當頭部受擊引起顱骨嚴重變形，通過腦室內腦脊液沖擊波亦可造成中腦導水管周圍或四腦室底的損傷。
原發性腦干損傷的病理改變常為挫傷伴灶性出血和水腫，多見于中腦被蓋區，腦橋及延髓被蓋區次之，腦干受壓移位、變形使血管斷裂引起出血和軟化等繼發病變。
彌漫性軸索損傷(Diffuse axonal injury，DAI)，系當頭部遭受加速性旋轉暴力時，因剪應力而造成的神經軸索損傷。病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦干及小腦上腳等處，多屬挫傷、出血及水腫。鏡下可見軸索斷裂、軸漿溢出。稍久則可見圓形回縮球及血細胞溶解含鐵血黃素。最后呈囊變及膠質增生。國外學者提出所謂原發性腦干損傷實際上是DAI的一部分，不應作為一種獨立病征。通常DAI均有腦干損傷表現，且無顱內壓增高，故需依靠CT或MRI檢查才能診斷。
繼發性腦干損傷為顳葉鉤回疝、腦干受擠壓導致腦干缺血損傷。
常見癥狀：頭部外傷后昏迷、肌張力增高、肢體癱瘓、呼吸功能紊亂、呼吸心跳驟停
腦干不僅含有大部分的腦神經核(除了嗅神經和視神經)，全身感覺、運動傳導束皆通過腦干，呼吸循環中樞亦位于此，而腦干網狀結構則是參與維持意識清醒的重要結構。所以腦干損傷后，除了有局部腦神經受損的表現外，意識障礙、運動感覺障礙的表現往往較重，而且還可有呼吸循環功能的衰竭，危及生命。
1.意識障礙 原發性腦干損傷病人，傷后常立即發生昏迷，輕者對痛刺激可有反應，重者昏迷程度深，一切反射消失。昏迷為持續性，時間多較長，很少出現中間清醒或中間好轉期，如有，應想到合并顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦干損傷。
2.瞳孔和眼運動改變 眼球活動和瞳孔調節功能由動眼、滑車及外展等腦神經管理，它們的神經核均位于腦干，腦干損傷時可有相應變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側瞳孔不等大，傷側瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外傾斜;兩側損傷時，兩側瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側眼球內斜，同向偏斜或兩側眼球分離等征象。
3.去皮質強直 是中腦損傷的重要表現之一。因為中腦前庭核水平存在促進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網狀結構是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現去皮質強直。表現為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發性，重者則持續發作。
4.錐體束征 是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進和病理反射出現等。在腦干損傷早期,由于多種因素的影響,錐體束征的出現常不恒定。但基底部損傷時，體征常較恒定。如腦干一側性損傷則表現為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處于急性休克期時，全部反射可消失，病情穩定后才可出現。
5.生命體征變化
(1)呼吸功能紊亂：腦干損傷常在傷后立即出現呼吸功能紊亂。當中腦下端和腦橋上端的呼吸調節中樞受損時，出現呼吸節律的紊亂，如陳-施呼吸;當腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現抽泣樣呼吸;當延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發生呼吸停止。在腦干繼發性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現呼吸節律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內壓繼續升高，小腦扁桃體疝出現，壓迫延髓，呼吸即先停止。
(2)心血管功能紊亂：當延髓損傷嚴重時，表現為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時出現的呼吸循環紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持數天或數月，最后往往因心力衰竭而死亡。
(3)體溫變化：腦干損傷后有時可出現高熱，這多由于交感神經功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發散所致。當腦干功能衰竭時，體溫則可降至正常以下。
6.內臟癥狀
(1)上消化道出血：為腦干損傷應激引起的急性胃黏膜病變所致。
(2)頑固性呃逆。
(3)神經源性肺水腫：是由于交感神經興奮，引起體循環及肺循環阻力增加所致。
腦干反射與腦干損害平面的對應關系：嚴重腦損傷時，皮質以下至腦干各平面受損程度和范圍不一，其臨床表現亦各異。故可從某些生理反射或病理反射的表現，來判斷腦干受損的部位，用以指導臨床、推測預后(表1)。
原發性腦干損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在，臨床癥狀重疊，鑒別診斷較為困難。對于傷后立即昏迷并進行性加重、瞳孔大小多變、早期發生呼吸循環功能衰竭、出現去皮質強直及雙側病理征陽性的病人，原發性腦干損傷的診斷基本成立。
檢查項目：CT檢查、核磁共振檢查
腰椎穿刺，腦脊液壓力正?；蜉p度增高，多呈血性。
1.顱骨X線平片 顱骨骨折發生率高，亦可根據骨折的部位，結合受傷機制推測腦干損傷的情況。
2.顱腦CT、MRI掃描 原發性腦干損傷表現為腦干腫大，有點片狀密度增高區，腳間池、橋池，四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發性腦疝的腦干損傷除顯示繼發性病變的征象外，還可見腦干受壓扭曲向對側移位。MRI可顯示腦干內小出血灶與挫裂傷，由于不受骨性偽影影響，顯示較CT清楚。
3.顱內壓監測 有助于鑒別原發性或繼發性腦干損傷，繼發者可有顱內壓明顯升高，原發者升高不明顯。
4.腦干聽覺誘發電位(BAEP) 為腦干聽覺通路上的電生理活動，經大腦皮質傳導至頭皮的遠場電位。它所反映的電生理活動一般不受其他外在病變的干擾，可以較準確地反映腦干損傷的平面及程度。
原發性腦干損傷往往與腦挫裂傷或顱內出血同時伴發，臨床癥狀相互參錯，難以辨明孰輕孰重、何者為主，特別是就診較遲的病人，更難區別是原發性損傷還是繼發性損害。原發性腦干損傷與繼發性腦干損傷的區別在于癥狀、體征出現的早晚。繼發性腦干損傷的癥狀、體征皆在傷后逐漸產生。顱內壓持續監護亦可鑒別：原發性顱內壓不高，而繼發性則明顯升高。同時，CT和MRI也是鑒別診斷的有效手段。在顯示腦實質內小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦干的細微損害，MRI明顯優于CT。腦干聽覺誘發電位可以較準確地反映腦干損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異常或消失。顱內壓監護連續測壓亦有鑒別原發性或繼發性腦干損傷的作用，雖然二者臨床表現相同，但原發者顱內壓正常，而繼發者明顯升高。
內臟癥狀。長期臥床后可能出現肺部感染、尿路感染和褥瘡。
1、腦干震蕩：有腦干損傷的癥狀出現，但無明顯病理上的改變；
2、腦干挫裂傷：腦干本身有出血、水腫，可合并腦神經的損傷，多見于顱底骨折；
3、腦干出血：腦干實質內發生點狀或灶狀出血，出血有輕有重，出血灶較大者病情較重，多數傷后很快死亡；
4、腦干軟化：腦干局灶性缺血壞死所致，早期呈現局灶性組織壞死、結構解離，后期出現大量格子細胞，將軟化壞死組織吞噬并清除；
5、腦干局限性水腫：腦干損傷的部位出現明顯的水腫改變
輕癥腦干損傷可按腦挫裂傷處理原則進行治療，能使部分病人恢復。重癥腦干損傷則療效甚差，其死亡率幾乎占顱腦損傷死亡率的三分之一，若腦橋、延髓平面受損，則救治希望很少。急性期主要是給予激素、脫水、降溫、吸氧治療，糾正呼吸和循環紊亂，盡可能的維持機體內、外環境的平衡。注意該類患者意識障礙時間長，需盡早行氣管切開，對于血壓不穩定的病例慎用脫水劑?；謴推趹赜谀X干功能的改善，可用促醒藥物，高壓氧艙治療，防治并發癥
(一)治療
腦干損傷的病情重，目前的治療效果尚不滿意。對于輕度腦干損傷的病人，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對于重者，其死亡率很高，所以救治工作應仔細認真，要有長期的打算，且護理工作顯得尤為重要。同時，密切注意防治各種并發癥。
1.保護中樞神經系統，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝;積極抗腦水腫;使用激素及神經營養藥物。
2.全身支持療法，維持營養，預防和糾正水、電解質紊亂。
3.積極預防和處理并發癥，最常見的是肺部感染、尿路感染和褥瘡。加強護理，嚴密觀察，早期發現，及時治療。對于意識障礙嚴重、呼吸功能紊亂的病人，早期實施氣管切開至為必要，但氣管切開后應加強護理，減少感染機會。
4.對于繼發性腦干損傷應盡早明確診斷，及時去除病因。若拖延過久，則療效不佳。
5.恢復期應著重于腦干功能的改善，可用蘇醒藥物，高壓氧艙治療，增強機體抵抗力和防治并發癥。
(二)預后
重度腦干損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創，則救治希望甚微。
1、腦干損傷的食療方：
飲食均衡，多吃水果蔬菜等高纖維食物，多吃雞蛋、大豆等高蛋白質食品，注意飲食清淡，可進行適量的運動
2、腦干損傷最好不要吃什么食物?
忌煙酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物。辣椒，芥末、胡椒、濃茶、咖啡、可可等食品或飲料，對胃黏膜有刺激作用，能使黏膜充血，加重炎癥，也應戒除。
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