感染性休克
嚴(yán)重感染特別是革蘭陰性菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。
1.病原菌
感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。
2.宿主因素
原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生。
3.特殊類型的感染性休克
中毒性休克綜合征(TSS)是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。
常見癥狀：血管內(nèi)凝血、視網(wǎng)膜水腫、視乳頭水腫、皮膚蒼白、收縮壓下降、脈壓小、少尿、血小板減少、白細(xì)胞減少、肝功能受損、昏迷、甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)減少
除少數(shù)高排低阻型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，患者神志尚清，但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷。可有惡心、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。眼底和甲微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷，血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、發(fā)紺，尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等，常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、黏膜和/或內(nèi)臟、腔道出血)。多臟器功能衰竭，主要癥狀表現(xiàn)為：①急性腎衰竭;②急性心功能不全;③急性肺功能衰竭(ARDS);④腦功能障礙;⑤胃腸道功能紊亂;⑥肝衰竭引起昏迷、黃疸等。
檢查項目：乙醇膠試驗、心電圖、血液生化六項檢查、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、腎功能檢查、尿常規(guī)、二氧化碳結(jié)合力、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT）、血清乳酸脫氫酶同工酶（LDHI）、血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fg,FIB）
1.血象
白細(xì)胞計數(shù)大多增高，在15×10[9] /L～30×10[9] /L之間，中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時血小板進(jìn)行性減少。
2.病原學(xué)檢查
在抗菌藥物治療前常規(guī)進(jìn)行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得致病菌后作藥敏試驗。溶解物試驗(LLT)有助于內(nèi)毒素的檢測。
3.尿常規(guī)和腎功能檢查
發(fā)生腎功能衰竭時，尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定(1.010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比40mmol/L;腎衰指數(shù)>1;Na+排泄分?jǐn)?shù)>1%。
4.酸堿平衡的血液生化檢查
二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)為臨床常測參數(shù)，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時，必須同時作血氣分析，測定血pH、動脈血PaCO2、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-和實際HCO3-、緩沖堿與堿剩余等。尿pH測定簡單易行。
5.血清電解質(zhì)測定
休克病血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。
6.血清酶的測定
血清ALT、CPK、LDH同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。
7.血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查
休克時血液流速減慢、毛細(xì)血管淤滯，血細(xì)胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滯度增高，故初期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)而轉(zhuǎn)為低凝。有關(guān)DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進(jìn)兩方面：前者有血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時間等;后者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗以及優(yōu)球蛋白溶解試驗等。
8.其他
心電圖、X線檢查等可按需進(jìn)行。
除少數(shù)高排低阻型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷。可有惡心、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。
隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。
休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。
?、臘IC：常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、粘膜和/或內(nèi)臟、腔道出血)。
?、贫嗯K器功能衰竭：①急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血鉀增高。②急性腎功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高;肺動脈楔壓升高提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。③急性肺功能衰竭(ARDS)—表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整。肺底可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗，逐漸擴展、融合。血氣分析示PO<9.33kPa(70mmHg)，重者<6.65kPa(50mmHg)。④腦功能障礙引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。⑤其他—肝功能衰竭引起昏迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腸臌、消化道出血等。
感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心原性休克、過敏性休克、神經(jīng)原懷休克等鑒別。低血容量性休克多因大量出血(內(nèi)出血或外出血)，失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)、失血漿(如大面積燒傷等)等使血容量突然減少所致。心原性休克系心臟搏血功能低下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴(yán)重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病等。過敏性休克常因機體對某些藥物(如青霉素等)或生物制品發(fā)生過敏反應(yīng)所致。神經(jīng)原性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起，因神經(jīng)作用使外周圍血管擴張、有效血管量相對減少所致。
1、呼吸窘迫綜合征(RDS)急性呼吸窘迫綜合征 是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。
2、腦水腫腦水腫是指腦內(nèi)水分增加、導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對各種致病因素的反應(yīng)
3、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)休克時可見甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)減少、管徑細(xì)而縮短、顯現(xiàn)呈斷線狀、充盈不良，血色變紫，血流遲緩失去均勻性，嚴(yán)重者有凝血。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤張、動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2或1：3，嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫。顱壓增高者可見視乳頭水腫。
1、積極防治感染和各種容易引起感染性休克的疾病，例如敗血癥、細(xì)菌性痢疾、肺炎、流行性腦脊髓膜炎、腹膜炎等。
2、做好外傷的現(xiàn)場處理，如及時止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。
3、對失血或失液過多(如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者，應(yīng)及時酌情補液或輸血。
除積極控制感染外，應(yīng)針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察，充分估計病情的變化，及時加以防治。
1.病因治療
在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)及時處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力。
2.抗休克治療
(1)補充血容量有效循環(huán)血量的不足是感性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。
(2)糾正酸中毒根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。
(3)血管活性藥物的應(yīng)用旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。
(4)維護重要臟器的功能①強心藥物的應(yīng)用;②維持呼吸功能、防治ARDS;③腎功能的維護;④腦水腫的防治;⑤DIC的治療;⑥腎上腺皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽拮抗劑;⑦其他輔助性治療。
1、紅糖桃仁粳米粥
原料：桃仁35克，粳米100克，紅糖50克。
制法：
(1)將粳米淘洗干凈，待用。
(2)把桃仁去皮尖，清水洗凈，待用。
(3)將粳米與桃仁齊放入洗凈的煮鍋中，加清水適量，置于爐火上煮，待米爛汁粘時離火，加入紅糖攪化調(diào)味即可食用。
2、大棗花生桂圓泥
原料：大棗100克，花生米100克，桂圓肉15克，紅糖少許。
制法：
(1)將大棗去核，清水洗凈，待用。
(2)把花生、桂圓肉也洗一洗，待用。
(3)將大棗、花生米、桂圓肉放入大碗內(nèi)，共搗為泥，加入紅糖攪勻后，上籠蒸熟即成。
3、三七燉雞蛋
原料：雞蛋3個，三七粉3克，紅糖20克。
制法：
(1)將雞蛋打入碗內(nèi)，用筷子攪勻，待用。
(2)在鍋中加清水適量，放入爐火上燒開，將雞蛋倒入鍋內(nèi)，再把三七粉放入，煮至雞蛋凝固時，即可離火，盛入大碗中，再加入紅糖攪化即可食用。
4、歸桂紅糖粥
原料：當(dāng)歸20克，肉桂10克，粳米100克，紅糖50克。
制法：
(1)將當(dāng)歸、肉桂清洗凈，放入沙鍋內(nèi)，加清水適量，置于火上，煮1小時后，取汁去渣，待用。
(2)把粳米淘洗干凈，直接放入鍋中，加入藥汁，再兌適量清水，煮至米爛汁粘時，放入紅糖攪化，即可食用。
5、薺菜炒鮮藕片
原料：鮮薺菜50克，鮮蓮藕90克，豬油20克，精鹽、味精各適量。
制法：
(1)將薺菜去雜后，用清水洗凈，待用。
(2)把鮮藕刮去皮，洗凈，切成薄片，待用。
(3)將炒鍋洗凈，置于爐火上，起油鍋，倒入薺菜，鮮藕片，翻炒至熟，點入精鹽、味精調(diào)味，即可服食。一般服食5-7天有效。