肝性腦病
肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)又稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。
引起肝性腦病的原發病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術后、原發性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發生肝性腦病最多見，約占70%。誘發肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術創傷等。
常見癥狀：意識障礙、昏迷、嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄、血壓下降、大小便失禁、反應遲鈍
(1)起?。嚎杉笨删?。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可迅速進入昏迷，多在黃疸出現后發生昏迷，也有在黃疸出現前出現意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發現，易誤診和漏診。
(2)性格改變：常是本病最早出現的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現為抑郁，而原屬內向型性格者表現為欣快多語。
(3)行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。
(4)睡眠習慣改變：常表現為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷(impending coma)，此現象有人發現與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關，提示病人中樞神經系統的興奮與抑制處于紊亂狀態，常預示肝性腦病即將來臨。
(5)肝臭的出現：是由于肝功能衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經肺呼出或經皮膚散發出的一種特征性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。
(6)撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經系統體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動時，病人掌-指及腕關節可出現快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘?？沙霈F1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態的共濟失調?；虬l于單側，也可出現于雙側。這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現。
(7)視力障礙：并不常見。但近年來國內外文獻報道逐漸增多，肝性腦病發生時病人可出現視力障礙、失明為主要臨床表現，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復而復明。其發病機制不明，多數認為與肝性腦病一樣復雜，為多種因素綜合作用的結果。此種視力障礙現象，目前命名尚未完全統一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關系，作者曾將此類表現稱為“肝-腦-眼綜合征”。
(8)智能障礙：隨著病情的進展，病人的智能發生改變，表現為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。
(9)意識障礙：繼智能障礙后即出現比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態，各種反應、反射均消失。也有由躁狂狀態逐漸進入昏迷者，而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現為：智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識障礙。
檢查項目：肝功能、凝血功能、血氨測定、腦電圖檢查、腦脊液檢查、尿液分析、心電圖、腦電圖檢查、腦脊液檢查-化學檢查-蛋白質檢查、顱腦MRI檢查、顱腦CT檢查
1.肝功能、凝血功能，往往只反映肝細胞的功能狀態。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說明肝性腦病的嚴重程度。血生化檢查如發生水、電解質及酸堿平衡紊亂可促進并加重肝性腦病。腎功能(肌酐、尿素氮)檢查如異常僅預示即將或已發生腎功能衰竭。近年有人認為動態觀察血清褪黑素水平對于預測、診斷肝性腦病的發生和判斷病情變化有重要參考價值。
2.血氨測定 約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現肝性腦病，所以血氨濃度升高，對診斷具有一定的參考意義，對指導治療也有參考意義。如測定動脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。
3.血漿氨基酸測定 若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置。
典型的肝性腦病診斷一般并不困難，但應注意以下幾點：
1.肝性腦病前驅期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對嚴重肝病或門脈高壓癥或門體分流術后病人，必須提高對本病的認識，認真檢查、密切觀察病情變化，并行數字連接試驗、簽名試驗、繪畫或搭圖形試驗，及早做出診斷。
2.肝性腦病患者常先出現神經精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進行早期試驗診斷。
3.肝性腦?、蟆ⅱ羝诨颊咭严萑胍庾R障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。
4.還需與肝豆狀核變性、酒精性腦病、低鈉綜合征等相鑒別。
1.腦水腫 腦水腫已被證實是暴發性肝衰竭的并發癥，發生率可達80%以上，對慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無一致的意見，但多數學者認為慢性肝性腦病可并發腦水腫，其發生率各家報道也不一致，多數認為21%～58%，但近來通過尸解發現肝硬化者腦水腫檢出率高達 89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度水腫占65.8%，有明確腦病者占21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發生率也很高。也是其主要死亡原因之一。
2.消化道出血 參見消化道出血。
3.腎功能不全 參見肝腎綜合征。
4.水電解質酸堿平衡失調。
5.感染。
1.預防并及時治療消化道出血：預防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現上消化道出血應及時給予止血，并及時清除胃腸道積血。
2.預防和控制各種感染：如腸道感染、原發性細菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應及時合理地給予抗感染治療。
3.防治便秘可給予乳果糖、山梨醇、果導、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予開塞露塞肛，必要時給予清潔灌腸。
4.預防和糾正電解質及酸堿平衡紊亂。
5.慎用鎮靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴禁大量放腹水，減少手術、創傷及利尿過多等，祛除醫源性因素。
一.一般治療
去除肝性腦病發作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎，包括以下措施。
(1) 調整飲食結構肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質。但高蛋白飲食可誘發肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。Ⅲ -Ⅳ期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應限制蛋白質在2Og/天之內，如病情好轉，每3～5天可增加 10g蛋白質，以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性。待患者完全恢復后每天每千克體重可攝入 0.8～1.0蛋白質，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的pH 值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應首選植物蛋白。乳制品營養豐富，如病情穩定可適量攝入。
(2)慎用鎮靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮靜藥可激活GABA/BZ復合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長，因此，使用這些藥物會誘發或加重肝性腦病。如患者出現躁狂時，應禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。
(3)糾正電解質和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。肝性腦病患者應經常檢測血清電解質、血氣分析等，如有低血鉀或堿中毒應及時糾正。
(4)止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。
(5)其他如患者有缺氧應予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應及時控制。
二.藥物治療
由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。
(1)減少腸道氨的生成和吸收①乳果糖(lactulose，β-半乳糖果糖)是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達結腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對產尿素酶的細菌生長不利，但有利于不產尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌所產的氨減少; 此外，酸性的腸道環境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。不良反應主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，此外，其口感甜膩，使少數患者不能接受。②乳梨醇(lactitol，β-半乳糖山梨醇)是另一種合成的雙糖，經結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應亦較少。③對于乳糖酶缺乏者也可試用乳糖，由于有的人小腸內缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進入結腸后被細菌分解而酸化腸道，并產生氣體，使腸蠕動增加而促進排便。④口服抗生素可抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等?？诜旅顾睾苌傥?。但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1 個月。甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應較大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同。⑤口服某些不產尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，減少氨的生成。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較確切。SF68的服用方法為服用4周后停用2 周，可反復使用，口服有益菌無毒副反應。
(2)促進體內氨的代謝①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內的尿素循環(鳥氨酸循環)而降低血氨。每日靜脈注射20g的OA可降低血氨，改善癥狀，不良反應為惡心、嘔吐。②鳥氨酸-α-酮戊二酸的降氨機制與 OA相同，但其療效不如OA。③苯甲酸納可與氮源性物質結合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨，不良反應以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺經腎排泄。兩者目前臨床上已基本上不用。④谷氨酸與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據血鉀和血鈉調整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不宜使用。⑤精氨酸可促進尿素循環而降低血氨，該藥呈酸性，適用于堿中毒者。
(3)GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼可以拮抗內源性苯二氮卓所致的神經抑制。對于Ⅲ-Ⅳ期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數分鐘之內，但維持時間很短，通常在4小時之內靜脈注射;或持續靜脈滴注。有關氟馬西尼治療肝性腦病的療效，雖然尚有爭議，但對選擇性病例用后可明顯改 PSE的級別及NCT積分。
(4)減少或拮抗假神經遞質支鏈氨基酸(BCAA)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經遞質的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質的營養不良者，補充BCAA有助于改善其氮平衡。
(5)其他藥物①肝性腦病患者大腦基底神經節有錳的沉積，驅錳藥是否有效尚需進一步研究。②L-肉堿可以加強能量代謝，而氨中毒假說的重要機制是氨干擾能量代謝。L-肉堿的療效有待于證實。
三.其他治療
(1)減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或塞有關的門靜脈系統減少分流。減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關的門靜脈系統減少分流。
(2)人工肝用分子吸附劑再循環系統(MARS)，血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質，對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。
(3)肝細胞肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段，嚴重和頑固性的肝性腦病的指征。
(4)肝細胞移植是用人的肝細胞通過門靜脈或肝內移植，也可作脾內移植，移植的肝細胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。
四.對癥治療
(1)糾正水、電解質和酸堿平衡失調每日人液總量以不超過250Oml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應加控制(一般約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。
(2)保護腦細胞功能用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗，保護細胞功能。
(3)保護呼吸道通暢深昏迷者，應作氣管切開排痰給氧。
(4)預防腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。
適宜食物：
1、對能進食者供給碳水化合物的食物可選葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，為肝性腦病病人蛋白質的良好來源。牛乳蛋白質產氨較少，在病情好轉時可適量逐漸增加。要注意電解質的變化，糾正電解質紊亂。
2、肝昏迷前驅期，宜選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的半流質飲食或流質飲食，已有昏迷者，可用鼻飼流食。
3、肝昏迷少渣半流質飲食：能量(1600kcal)，蛋白質30g, 脂肪30g，碳水化物300~320g，食鹽1~2g，銅3mg，鋅15mg。微量元素不足者可應用相應的營養素補充劑補充。
4、肝昏迷鼻飼流質飲食：能量5.9~(1400~1500kcal)，蛋白質20g，脂肪30g，碳水化合物280g，食鹽1~2g，銅3mg，鋅15mg。
不適宜食物：肉類、蛋類等蛋白質產氨較多，不宜供給。
食療方：
1.舒肝理氣、健脾養胃食療方：雞內金10克，生山楂9克，茯苓10克，薏米10克。每日一副，煎熬后，分4次口服，療程2個月。
2.活血養陰、補腎益肝食療方：桑葚10克，麥冬10克，沙參9克，紫河車9克，圓肉6克。每日一副，煎熬后，分4次口服，療程2個月。