脅痛
脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現的一種肝膽病證。脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。如《醫宗金鑒?卷八十九》明確指出：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅?！薄夺t方考?脅痛門》又謂：“脅者，肝膽之區也。”且肝膽經脈布于兩脅，故“脅”現代又指兩側下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。
脅痛是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據脅痛來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關的疾病。
脅痛主要責之于肝膽。因為肝位居于脅下，其經脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達;主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡脈失養，即可引起脅痛。其具體病因病機分述如下：
1.肝氣郁結若情志不舒，或抑郁，或暴怒氣逆，均可導致肝脈不暢，肝氣郁結，氣機阻滯，不通則痛，發為脅痛。如《金匱翼，脅痛統論》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！备螝庥艚Y脅痛，日久有化火、傷陰、血瘀之變。故《雜病源流犀燭?肝病源流》又說：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛?！?/p>
2.瘀血阻絡氣行則血行，氣滯則血瘀。肝郁氣滯可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或跌仆閃挫，惡血不化，均可致瘀血阻滯脅絡，不通則痛，而成脅痛。故《臨證指南醫案?脅痛》曰：“久病在絡，氣血皆窒?！薄额愖C治裁?脅痛》謂：“血瘀者，跌仆閃挫，惡血停留，按之痛甚?！?/p>
3.濕熱蘊結外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運，生濕蘊熱，內外之濕熱，均可蘊結于肝膽，導致肝膽疏泄不利，氣機阻滯，不通則痛，而成脅痛?！端貑?刺熱論篇》說：‘‘肝熱病者，……脅滿痛?！薄蹲C治匯補?脅痛》也曾謂：脅痛“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之?！?/p>
4.肝陰不足素體腎虛，或久病耗傷，或勞欲過度，均可使精血虧損，導致水不涵木，肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛，而成脅痛。正如《金匱翼?脅痛統論》所說：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經脈失養而痛?！?/p>
總之，脅痛主要責之于肝膽，且與脾、胃、腎相關。病機轉化較為復雜，既可由實轉虛，又可由虛轉實，而成虛實并見之證;既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。
常見癥狀：一側或兩側脅肋部疼痛、或刺痛、隱痛、脹痛、竄痛
本病以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發于一側，或同時發于兩脅。疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復發作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時發。
【診斷】
1.以脅肋部疼痛為主要特征。
2.疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。
3.反復發作的病史。
檢查項目：血常規、肝功能檢查、B型超聲波檢查、X線攝片、腹部CT
血常規、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查，有助于診斷。
1、肝功能及B型超聲波等檢查，部分可發現肝膽之疾患。
2、相關體征、影像學檢查及肝功能、特異性免疫檢查可幫助診斷原發疾病。以上腹疼痛為主，伴有發熱、惡心嘔吐、白細胞上升等，血尿淀粉酶檢測可幫助診斷。
1.胸痛胸痛與脅痛均可表現為胸部的疼痛，故二者需鑒別。不過脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，實驗室檢查多可查見肝膽疾病;而胸痛部位則在整個胸部，1常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢;查多可查見心肺疾病的證據。
2.胃痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有惡心噯氣，吞酸;嘈雜等胃失和降的癥狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脅痛部位在上腹兩側脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實驗室檢查多可查見肝;膽疾病。
脅痛病證，可與西醫多種疾病相聯系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經痛等。 脅肋刺痛，入夜尤甚，痛處拒按者，多為瘀血內阻，肝絡不通所致；胸脅脹滿疼痛，以脅下部位為主，呼吸、轉側時疼痛加重者、多為痰飲留積，壅阻脅絡所致；脅肋劇烈疼痛，有重著感，且有定處，觸痛明顯者，多為肝膽濕熱，脅絡阻痹所致；脅肋脹痛，脘痞厭食，多為飲食積滯，濁氣厥逆所致；脅肋隱痛，悠悠不休，疲勞后疼痛加重，按之反較舒適者。
肝郁脅痛如久延不愈，或治療不當，日久氣滯血瘀，可轉化為瘀血脅痛;濕熱蘊結脅痛日久不愈，熱邪傷陰，可轉化為肝陰不足脅痛;邪傷正氣，久病致虛，各實證脅痛皆可轉化為虛實并見之證;而虛證脅痛若情志失調，或重感濕熱之邪，也可轉化為陰虛氣滯，或陰虛濕熱之虛實并見證。若失治誤治，久延不愈，個別病例也可演變為積聚，甚者轉為鼓脹重證。
無論外感或內傷脅痛，只要調治得法，一般預后良好。若治療不當，轉為積聚、鼓脹者，治療較為困難。
【預防與調攝】
脅痛皆與肝的疏泄功能失常有關。所以，精神愉快，情緒穩定，氣機條達，對預防與治療有著重要的作用。脅痛屬于肝陰不足者，應注意休息，勞逸結合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養的食物。脅痛屬于濕熱蘊結者，尤應注意飲食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不潔之品也應注意。
辨證要點
1.辨外感、內傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達而致，伴有寒;熱表證，且起病急驟，同時可出現惡心嘔吐，目睛發黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀;內傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發熱等表證，且起病緩慢，病程較長。
2.辨在氣在血一般說來，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時輕時重，癥狀的輕重每與情緒變化有關;血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。
3.辨虛實實證由肝郁氣滯，瘀血阻絡，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實有力;虛證由肝陰不足，絡脈失養所引起，常因勞累而誘發，起病緩，病程長，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。
治療原則
脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕;虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝理氣，利膽通絡之品。
分證論治
肝氣郁結
癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。
治法：疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散。
方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功;若兼見心煩急躁，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數等氣郁化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶;若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運之證，酌加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉;若伴有惡心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以和胃降逆止嘔。
瘀血阻絡
癥狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質紫暗，脈沉弦。
治法：活血化瘀，理氣通絡。
方藥：血府逐瘀湯。
方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血，柴胡行氣疏肝，桔梗開肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴重，有明顯外傷史者，應以逐瘀為主，方選復元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結止痛，當歸養血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。
濕熱蘊結
癥狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，理氣通絡。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車前子清熱利濕，生地、當歸養血清熱益肝?？勺眉佑艚?、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿者為熱重于濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發黃，尿黃，發熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕，利膽退黃。久延不愈者，可加三棱、莪術、丹參、當歸尾等活血化瘀。對于濕熱蘊結的脅痛，祛邪務必要早，除邪務盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導致治療的困難。
肝陰不足
癥狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，兩目干澀，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細數。
治法：養陰柔肝，佐以理氣通絡。
方藥：一貫煎。
本方為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調和”之意，在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機，通絡止痛之晶，宜于肝陰不足，?絡脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養肝腎，沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目干澀，視物昏花，可加草決明、女貞子;頭暈目眩甚者，可加鉤藤、天麻、菊花;若心中煩熱，口苦甚者，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來，氣滯作脹作痛，病者苦于疼痛脹急，但求一時之快，醫者不察病起于虛，急于獲效，以致香燥理氣太過而傷肝陰，應引以為戒。