膽管癌
膽管癌是指源于肝外膽管包括肝門區至膽總管下端的膽管的惡性腫瘤。其病因可能與膽管結石、原發性硬化性膽管炎等疾病有關。臨床可采用手術治療、放射治療、化學治療等方法，但預后較差。
膽管癌的病因尚不清楚?？赡芘c以下因素有關：
1.膽管結石
約1/3的膽管癌患者合并膽管結石，而5%～10%的膽管結石患者將會發生膽管癌，說明膽管長時間受結石刺激，上皮發生增生性改變，可能與膽管癌發生有關。
2.華支睪吸蟲
在東南亞，吃生魚感染肝吸蟲者導致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導致膽管癌發生的因素之一。吃富含亞硝酸鹽食物習慣的人群，更易誘發癌癥。
3.膽管囊性擴張癥
少數膽管囊性擴張癥患者發生癌變。囊腫內結石形成、細菌感染，特別是由于匯合部發育異常導致胰液反流，是導致癌變發生的主要原因。
4.原發性硬化性膽管炎
有報道認為原發性硬化性膽管炎是膽管癌癌前病變。
常見癥狀：膽汁排泄受阻、消瘦、膽囊的超敏反應、膽囊運動障礙、黃疸、腹痛、脾腫大、膽囊增大、鼠尾征、小膽管扭曲
1.黃疸
患者可出現黃疸，為逐漸加重的持續性黃疸，伴瘙癢和體重減輕。少數無黃疸患者表現為上腹部疼痛，有時伴發熱、腹部包塊。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦。
2.二便異常
大便灰白，呈白陶土色，尿色深黃，如濃茶。
3.膽囊腫大
中段、下段膽管癌患者可觸及腫大的膽囊，但Murphy's征可能陰性;而肝門部膽管癌膽囊一般不腫大。
4.肝臟損害
肝功能失代償可出現腹水，或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓;晚期患者可并發肝腎綜合征。
5.膽道感染
患者可合并膽道感染，感染細菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細菌。內鏡和介入放射性檢查可誘發或加重膽道感染，出現右上腹疼痛、寒戰高熱、黃疸，甚至出現休克。
6.膽道出血
如癌腫破潰可導致上消化道出血，出現黑便，大便潛血陽性、貧血。
檢查項目：糞便隱血試驗、血象檢查、B超、CT、超聲內鏡(EUS) 、經皮經肝膽道造影術(PTC) 、逆行胰膽管造影(ERCP)、纖維膽道鏡、選擇性血管造影(SCAG)及經肝門靜脈造影(PTP) 、磁共振胰膽管造影
1.實驗室檢查
血總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷胺酰轉移酶可顯著升高。轉氨酶一般輕度異常，這種膽紅素、轉氨酶升高不平衡現象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時間延長。部分患者CA199、CEA可升高。
2.影像學檢查
影像學檢查可以有助于明確膽管癌的診斷，了解有無轉移灶及評估腫瘤可否切除。
(1)超聲顯像檢查
B超檢查簡便、快捷、準確、花費少，可發現：①肝內外膽管擴張;②顯示膽道的梗阻部位;③梗阻的性質。超聲檢查是梗阻性黃疸的首選檢查。
內鏡超聲可以避免腸氣的干擾，超聲探頭頻率高，可以更清晰、顯示肝外膽管腫瘤。它對中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤深度斷的準確性較高。還能判斷區域淋巴結有無轉移。引導下可以做直接膽道造影，也可以穿刺抽取膽汁測定CA19-9、CEA和做膽汁細胞學檢查。在超聲引導下還可以穿刺病變組織做組織學檢查;也可以抽取梗阻部位膽汁做脫落細胞檢查。
(2)經皮肝穿刺膽道造影(PTC)
PTC可清晰地顯示肝內外膽管樹的形態、分布和阻塞部位。該檢查是侵襲性的操作，術后出血和膽漏是較常見和嚴重的并發癥。
(3)內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)
ERCP不宜作為膽管癌的常規檢查，甚至是相對禁忌的。對高位膽管癌，經皮肝穿刺膽道造影可以顯示膽管癌的部位，也可以置放內支撐導管減黃。ERCP對下段膽管癌有診斷意義，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。
(4)CT檢查
CT能較準確顯示膽管擴張和梗阻部位、范圍，對確定病變的性質準確性較高，三維螺旋CT膽道成像(SCTC)有代替PTC、ERCP檢查的趨勢。
(5)磁共振膽胰管成像(MRCP)
MRCP檢查，是一種無創傷性的膽道顯像技術?？梢栽敱M地顯示肝內膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無肝實質的侵犯或肝轉移，是目前肝門部膽管癌理想的影像學檢查手段。
(6)核素顯影掃描
使用99m锝EHIDA靜脈注射，然后用γ相機連續攝影，可獲得膽道的動態圖像，對病人無損害，方法簡單。
(7)選擇性肝動脈造影和門靜脈造影
主要目的是了解門靜脈及肝動脈與腫瘤的關系及受侵犯情況，幫助術前對腫瘤的可切除性做出評估。數字減影造影(DSA)可以顯示肝門部入肝血流與腫瘤的關系，對膽管癌的擴大根治術有意義。
1.膽管良性疾病
(1)膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴于組織學、細胞學檢查。但如術前發現轉移病灶者肯定為惡性。
(2)膽總管結石：病史較長，多有發作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。疼痛發作時常伴有不同程度的膽管炎表現，如發熱、寒戰、血象增高、局限性腹膜炎體征等。在膽道造影中可見到結石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難。膽道鏡檢查有助于診斷。
(3)Mirrizzi綜合征：膽道造影術可見肝總管右側受壓影，其邊緣光滑。B超可見膽囊管內嵌頓的結石。術中不能肯定者可行膽管組織學檢查。
(4)良性膽道狹窄：多在腹部手術后發生，少數發生在腹部創傷后。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑒定。
(5)原發性硬化性膽管炎：多見于中年人，男性多于女性。腹痛多為陣發性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進行性加重，實驗室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學檢查確診。
(6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內膽管的狹窄或閉塞而發生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的，且邊緣較光滑。需進一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術中活檢確診。
(7)毛細膽管性肝炎：本病也可出現惡心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴張，確診須依賴肝穿刺活檢。
2.膽管惡性疾病
(1)胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進行性加重。出現疼痛時多已屬晚期。
(2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。內鏡多能直視腫瘤，并可行組織學檢查。
(3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區的缺血性腫瘤影。
(4)肝癌：肝內膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑒別，但原發性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標本行組織學檢查后才能確診。
(5)十二指腸癌或肉瘤：有時也可在膽道造影中出現膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內的占位影像，內鏡檢查更能明確診斷。
(6)胃癌晚期：胃癌淋巴結轉移時，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內鏡檢查足以確診。
后期可出現脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現。
1.黃疸是膽道阻塞的結果，多呈進行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關。
2.晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導致門脈高壓，可出現腹水。
1、保持愉快的心理狀態，養成良好的飲食習慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。
2、對于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進行B超檢查，發現有膽囊炎、膽結石或息肉等，更應追蹤檢查，發現病情有變化應及早進行治療。
3、積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。
1.手術治療
膽管癌的治療原則是：早期病例以手術切除為主，術后配合放療及化療，以鞏固和提高手術治療效果。對于不能切除的晚期病例，應施行膽道引流手術，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質量。
2.放射治療
外科手術切除是膽管癌惟一的根治性治療，輔助性放射治療只能提高患者的生存率，對于不可切除和局部轉移的膽管癌經有效的膽道引流后，放療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，膽管癌一直被認為屬于放射線不敏感的腫瘤。一般報道放射治療的中位生存期為9～12個月。
3.化學治療
膽管癌對化學治療并不敏感，膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差。但化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、改善患者生活質量，還可能延長存活期。
1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，膽管癌飲食注意不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。
2、烹調食品以蒸、煮、燉、燴為佳，膽管癌的飲食注意切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。
3、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優質蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。