外痔
外痔位于齒線以下，是由痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發炎、肥大、結締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊。外痔表面蓋以皮膚，可以看見，不能送入肛內，不易出血，以疼痛和有異物感為主要癥狀.臨床常分為結締組織外痔、靜脈曲張性外痔、炎性外痔和血栓外痔。
外痔之名出《千金要方》?！锻馀_秘要》曰：“此病有內痔、外痔?！庵滔虏坑锌祝砍鲅獜目字谐?。”
西醫病因：
痔的發病因素有：
①流向門靜脈系統的痔上靜脈和靜脈叢均無靜脈瓣，痔上、下靜脈叢壁薄表淺，如長期直立、靜脈壓持久增高后可使靜脈淤血曲張。
②慢性咳嗽、習慣性便秘、排尿困難，或妊娠后腹內壓增高，靜脈回流受阻。
③肝內或肝外型門靜脈高壓癥，或盆腔內腫瘤也可導致直腸靜脈回流受阻。
④直腸下端或肛管慢性感染使靜脈壁及周圍組織纖維化，支持力量減弱，以及肛括約肌異常松弛等也是痔的形成原因。
中醫病因：
外痔因肛門皮膚受摩擦、感染邪毒等所致。
排便時肛緣血管破裂，血液外滲壓迫肛周神經，引起肛門劇烈疼痛，當滲出血液凝成血塊，其液體成分被吸收后，疼痛亦逐漸減輕，而遺留一硬結。若滲出血液較多，使覆蓋的皮膚發生障礙，產生壞死，血塊可穿過壞死區而破潰，使疼痛消失。而病人往往因肛門疼痛畏懼排便，盡量延長排便間隔，造成排便習慣紊亂，糞便干硬，增加了排便困難，加重肛門疼痛，形成惡性循環。
常見癥狀：炎性外痔、靜脈曲張性外痔、結締組織性外痔、血栓外痔、便血鮮紅
1.疼痛和瘙癢，是外痔的常見癥狀?；颊叨嘀髟V肛門一側腫痛不適，坐臥不安，行走不便。一般外痔癥狀多不明顯，可偶有瘙癢或解便不凈感。只有在炎癥或發生血栓形成時，才出現肛門疼痛或持續性劇烈疼痛。
2.肛旁異物感：肛緣突起為外痔的標志。肛緣的不規則突起，使肛緣凹凸不平，產生異物感，且便時不易擦凈、污染內褲。
3.大便困難：病人肛門疼痛畏懼排便時，盡量延長排便間隔，造成排便習慣紊亂，糞便干硬，增加了排便困難，加重肛門疼痛，形成惡性循環。
檢查項目：肛門指檢、肛門視診
外痔位于齒線以下，以疼痛、腫塊為主要癥狀，肛門周圍長有大小不等、形狀不一的皮贅。
指診肛門指診可觸及痔結節。
肛門鏡檢查可看清痔的部位、大小、形態等，是診斷的基本方法。
術前檢查項目： 尿常規、大便常規、生化檢查、血紅蛋白、白細胞計數及分類、紅細胞沉降率、血小板計數及出凝血時間等檢查。
中醫診斷：
1.氣滯血瘀：
證候：肛緣腫物突起，排便時可增大，有異物感，可有脹痛或墜痛，局部可觸及硬性結節。舌暗紅，苔淡黃，脈弦澀。辨析：熱結腸燥，濕熱積聚，壅塞而血凝;或氣虛，氣滯，血行無力，均可致氣滯血瘀，壅阻于肛門而成癥瘕癥狀?？梢姼鼐壞[物突起，有異物感，排便時肛緣腫物可增大。血液瘀阻于肛門，則見肛門局部脹痛或墜痛，可觸及硬性結節;氣滯則脈弦澀，瘀血內停，故見舌紫，苔淡黃。
2.濕熱下注：
證候：肛緣腫物隆起，灼熱疼痛，便于或溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨證：中醫認為濕熱下注為肛腸疾病常見的病因，外痔亦無例外。飲食不節，過食辛辣，酒色過度等各種原因，均可致濕熱內生，下注大腸、肛門，以致腸道氣機不利，經絡阻滯，濁氣瘀血凝滯而生肛緣腫物。熱結腸道、肛門，則肛門灼熱疼痛;濕邪浸 yin，則生便溏;濕熱相搏，則見舌紅、苔黃膩，脈滑數。
3.脾虛氣陷：
證候：肛緣腫物隆起，肛門墜脹，似有便意，神疲乏力，納少便溏，舌淡胖，苔薄白，脈細弱無力。辨析：先天稟賦不足，或后天失養，或肺脾腎的功能失調而致氣的生成不足，或勞倦內傷，久病不復，均可致中氣不足，氣虛下陷，無力提升，而出現肛門墜脹，似有便意，肛緣腫物隆起，神疲乏力，細少便溏，舌淡胖，苔薄白，均為氣虛之具體表現。氣虛則血液生化無源或日漸衰少;氣血兩虛，故脈細弱無力。
外痔分為以下四型：
1.血栓外痔：是一種最為常見的外痔。早期在齒線以下肛管皮膚或肛緣皮下有血塊，繼之出現炎性水腫，疼痛較甚;水腫消退后，皮下可見暗紫色血塊，觸之較硬;炎癥消退后，血栓結節不易被吸收，形成皮下硬結，常為大小不等的數個血栓球。
2.結締組織外痔：由于肛門邊緣的皺褶反復發炎、變粗變厚，或肛裂刺激組織增生而來。無靜脈曲張，擴張，多生長在肛門之前后是其特點。也有數顆圍繞肛緣的，平日柔軟、無任何癥狀。當局部發炎時，可有紅腫熱痛，行走和坐臥皆受限制。因其無靜脈曲張、擴張、故又有人稱之為贅皮外痔。
3.靜脈曲張性外痔：由痔外靜脈叢曲張擴張，刺激組織增生而成。多生于肛門左右兩側，平日無癥狀，只見一柔軟之肉塊。發作時可有紅腫，甚至引起內痔外翻。此型外痔排便時用力努責可見肉塊增大而硬，便畢即能自行復位。這種外痔多伴有內痔并存。
4.炎性外痔：肛門皺褶經糞便刺激，衣褲和手紙摩擦破損，或因肛裂引起肛門皺壁發炎，水腫所致?？梢姼亻T皺壁發紅，水腫伴少量滲出液。若反復發作即為結締組織性外痔。以上幾種類型外痔，若在發炎時，均可稱之為炎性外痔。
痔瘡診斷標準:
(一)內痔
一期：無明顯自覺癥狀，痔核較小，質柔軟，表面色鮮紅或青紫，大便時痔核不脫出肛外，常與大便摩擦出血。
二期：痔核較大，大便時痔核能脫出肛外，大便后自行回納，出血量較多，呈點滴狀或噴射狀。
三期：痔核更大，表面微帶灰白色，大便時經常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出，不能自行回納，須用手推回或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。
(二)外痔
1.炎性外痔：肛緣皮膚皺襞突起，有紅、腫、熱、痛的炎性表現。
2.血栓外痔：因便秘或排便時用力過猛，而致肛門靜脈叢破裂，血管外形成血栓，有皮下隆起、腫脹、發炎、疼痛。
3.結締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，反復發炎，腫脹，致使肛門靜脈叢周圍結締組織增生，形成皮垂。
4.靜脈曲張性外痔：下蹲腹壓增加，排便或肛門吸引器檢查，均可見肛緣周圍皮下曲張的靜脈團瘀血，呈圓形或不規則形突起，但可逐漸消散。
(三)混合痔
由齒線上下同一方位的直腸和肛門靜脈叢擴張屈曲，相互吻合，括約肌間溝消失，使上下形成一整體者。
診斷混合痔必須注明：
1.外痔部位屬于何種病理性質。
2.大小、部位(按時鐘定位法)。
經久不愈之肛瘺外口，有的也出現高突之肉塊，但其部位不在肛門邊緣而在肛外，肉塊上有小孔流膿水。肛門外還有粉瘤，囊腫和疣，也會發生腫塊突起，其部位也都不在肛門邊緣上，而且病程和癥狀也與外痔完全不同。
1、加強鍛煉，增強機體抗病能力。
2、預防便秘：
(1)合理調配飲食 ：多食蔬菜、水果和纖維素多的食物，少食辛辣刺激的食物。
(2)養成定時排便的習慣：避免蹲廁時間過長。
(3)選擇正確治療便秘的方法：若有頑固性便秘須在專科醫生指導下正確治療。
3、注意孕期保健。
4、保持肛門周圍清潔。
5、其它：腹壓增高可引起痔瘡。例如肝硬化引起的門靜脈高壓癥，使肛門直腸血管擴張引起痔瘡。此時應首先治療肝硬化等原發病變。
西醫治療：
外痔的治療，分非手術治療和手術治療。非手術治療的目的是緩解癥狀、控制感染。對部分病人可達到治愈的目的。手術治療主要是徹底清除肛門局部病灶。
一、非手術治療:
1.預防便秘：預防便秘，可減少各型外痔發作的可能。可多食富含纖維素的食物，或口服緩瀉藥，如酚酞等。必要時可用開塞露或石蠟油灌腸。
2.外用藥：西醫常用的外用藥物主要有四類：抗菌素軟膏如：紅霉素軟膏、四環素軟膏等。可用于炎性外痔或血栓性外痔炎癥明顯者，具有消炎消腫的作用。止痛劑如：復方魚黃軟膏、復方鞣酸軟膏等?？捎糜诟餍屯庵潭绿弁凑?，具有止痛、消腫、收斂的作用。止血劑如：十號止血粉、云南白藥、明膠海綿等，用于血栓外痔破潰出血較多或術后止血。酶制劑如：糜蛋白酶，用于分解壞死組織，促進創面愈合。
3.熏洗劑：局部熏洗藥物可起到消炎消腫、止痛的作用，為炎性外痔、血栓外痔治療常用方法。臨床上常用的有PP粉等。
二、手術治療:
治療痔核的目的是：消除因痔核而引起的出血、腫脹、疼痛和脫出，無癥狀的痔核，不論其大小都不需治療。所以，對痔瘡患者采用手術治療，術式的選擇很重要，因為術式選擇不當或錯誤的手術方法會在某種程度上造成對肛門或肛管的損傷，術式的選擇應以最小程度的損傷肛管皮膚，最大程度的清除肛門病灶為原則。對于單純的外痔，手術方法多較簡單，主要有以下幾種：
1.單純切除法：單發的靜脈曲張外痔，結締組織型外痔和炎性外痔，可采用局部切除。方法是在局麻下梭形切開皮膚，連曲張靜脈團或增生的結締組織一并切除，創面開放或縫合。對小的結締組織皮贅外痔也可直接剪除，剪除時應注意盡量保護肛管皮膚。
2.剝離切除法：若外痔較多，較大或呈環狀者，則宜采用剝離切除術。方法在骶麻或局麻下剝離外痔至齒線上，結扎后剪除。剝離外痔應注意在痔和痔之間保留皮膚橋，以免形成環形瘢痕，造成術后肛門狹窄。創面應是梭形，邊緣平整，使之引流通暢。術后創面用凡士林紗條敷蓋。
3.血栓外痔的手術治療:
(1)血栓外痔剝離術：適用于血栓與周圍粘連或數量較多者。方法：麻醉下在血栓外痔正中做一梭形切口，切開皮膚后，用小彎剪銳性分離血栓，一是要將血栓全部摘除干凈。創面開放。若血栓大、皮贅多、可切除部分皮膚，以防術后遺留皮贅或造成外痔水腫。
(2)血栓外痔手指擠壓摘除法：適用于孤立圓形血栓。方法：麻醉后在血栓外痔正中做一放射狀切口，切開皮膚，用手指由兩側擠壓使血栓排出，創面開放。出血時可用明膠海綿或止血粉壓迫止血。
中醫主張外痔的治療應內治和外治并重，全身治療與局部治療相結合，急則治其標，緩則治其本，標本兼治，才能取得良好的效果。
一、辨證施治:
1.氣滯血瘀
治則：活血化瘀、理氣通便。
方藥：桃仁承氣湯加減。桃仁10克，大黃10克，川芎10克，赤芍10克，丹皮10克，枳殼10克，瓜蔞10克，檳榔10克，黃連6克，炙甘草6克。每日1劑，水煎服，藥渣加開水熏洗肛門。
2.濕熱下注:
治則：清熱利濕、消腫止痛。
方藥：防風秦艽湯(《外科正宗》)加減。防風10克，秦艽10克，當歸10克，川芎10克，連翹10克，檳榔10克，梔子10克，地榆10克，枳殼lo克，槐角10克，白芷10克，蒼術6克，炙甘草6克。每日1劑，水煎服。
3.脾虛下陷:
治則：調理脾胃、升陽固脫。
方藥：補中益氣湯加減。黃芪15克，黨參12克，白術12克，當歸9克，陳皮3克，升麻3克，柴胡3克，炙甘草6克。每日1劑，水煎服。
二、外治法:
1.藥物外敷法：是指將藥物直接涂敷于肛門局部的方法，以下介紹幾種臨床常用的藥物。
(1)四黃膏處方：黃連，黃芩、黃柏、梔子各等份，共研細末。凡士林70克，四黃粉30克，共同混合調勻成膏備用(冬天減少30%凡士林，加石蠟油30%共同混合，以避免軟膏發硬)。功能：消腫清熱、涼血止痛。主治：內痔、外痔發炎，水腫、術后疼痛，癰、疽、療、癤水腫。用法：直接帖敷患處。
(2)九華粉：滑石水20克，月石6克，龍骨6克，浙貝6克，朱砂6克，冰片0.5克，共研細末。功能：去濕止癢、消炎止痛。主治：肛門濕疹、肛周皮炎，皮膚瘙癢。用法：直接撒布患處。
(3)九華膏：九華粉30克，凡士林70克(冬季減凡士林30克加液體石蠟油30克)，共同合勻成膏備用。功能：消炎消腫、止血止痛。主治：內痔出血腫脹，外痔發炎疼痛，肛裂，肛門直腸炎癥。用法：直接涂敷患處，或灌注于肛門內。
(4)田螺水外搽：取活田螺一個，將蓋揭開，放入少許冰片入螺體內，隨即化為液體。功能：消腫止痛。用法：用棉棍蘸田螺水涂抹患處，每日6到8次。
(5)痔瘡膏(《醫學綱目》)：以草烏，大黃各6克，甘草3克，膽礬15克，凈石灰末半匙，龍腦末少許。用柴灰淋濃水兩碗，熬至一碗，入草烏、大黃，慢火熬至半碗，入甘草，煮數沸，加入凈石灰末，略沸三五次，用絹兩重過濾，再熬成膏，冷后入膽礬，臨用時入龍腦末少許。主治：外痔及翻花痔脫出或突起，腫痛伴有分泌物者。
(6)熊冰膏(《醫學入門》)以熊膽2分半，片腦半分，研勻，用白雄雞膽汁調勻。主治：新痔脫出引起肛緣腫痛者。
(7)白金散(《東垣十書》)以海螵蛸去其粗皮，研為極細末，用生麻油調成膏。主治：痔瘡疼痛。
2.熏洗坐浴法：是指以中藥煎湯熏洗肛門會陰部，通過熱和藥的作用，使氣血運行通暢，達到治療的目的。具體方法是指將藥物水煎10余分鐘后，先用蒸氣熏肛門局部，待水溫適合時，再行肛門局部坐浴。主要代表方藥有：
(1)熏洗外方：樸硝30克，馬齒莧20克，瓦松15克，歸尾15 克，赤芍15克，黃柏15克，蒼術15克。功能：清熱解毒、活血祛瘀、利濕軟堅、消腫止痛。主治：痔瘺、肛癰之炎癥期、肛裂之便后疼痛，以及全身所患之癰、疽、療，癤屬于急性期炎癥者。用法：上藥混合加水煮沸后，去渣，約有藥水1000毫升，趁熱先熏后洗，或浸布濕敷于患處，一般肛門紅腫熱痛者，每日 2～3次坐浴。上、下肢及軀干之患，用凈布浸后敷于患處，每日6次左右。
(2)消腫止痛方:瓦松30克，五倍子30克，馬齒莧30克，艾葉30克，川椒30克。功能：消腫止痛、收斂。主治：外痔發炎，血栓外痔，內痔脫出嵌頓，直腸脫垂術后水腫疼痛等。用法：將上藥用紗布包后煎水1000毫升，每日坐浴1～2次。
(3)祛毒湯:苦參30克，五倍子30克，樸硝30克，側柏葉20克，蒼術15克，蔥白三段，炙甘草10克。功能：活血消腫止痛。主治：各期痔瘡發炎，疼痛，急性肛周膿腫，術后水腫等。用法：煎湯局部坐浴。
(4)九華粉洗劑：九華粉30克，甘草20克，蒸餾水加壓100毫升外搽。每日6～8次。主治與功能同九華粉。但粉劑用于有滲出者。
療效評價標準：
1.痊愈：癥狀(便血、脫出和疼痛)消失，檢查痔已消失。
2.好轉：治療后癥狀明顯改善，檢查痔已明顯縮小。
3.無效：癥狀及痔的形態治療前后無變化。
4.遠期療效標準：治愈后隨訪2～3年，檢查原手術部位未見復發。
外痔飲食調理
增加含纖維高的食物。高纖維素(纖維素產品，纖維素資訊)飲食可使大多數患者的癥狀緩解或消失，有類似括約肌切開和肛門擴張的效果?！笆巢粎挻帧薄４旨庸さ氖称?，含有較多的營養素和食物纖維，適合便秘或痔瘡患者食用，有利于大便通暢。糾正不良飲食習慣。長期飲酒不但對肝臟有損害，而且也可促進痔瘡的形成，痔瘡患者應戒酒，同時避免辛辣刺激性的食物。