大便失禁
大便失禁即肛門失禁(copracrasia)是指糞便及氣體不能隨意控制，不自主地流出肛門外，為排便功能紊亂的一種癥狀，亦稱大便失禁。肛門失禁的發病率不高，但非罕見。雖不直接威脅生命，但造成病人身體和精神上的痛苦，嚴重地干擾正常生活和工作。
(一)發病原因
1.肛門先天性發育畸形
(1)神經系統發育缺陷：先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。病人外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經支配，無收縮功能，處于弛緩狀態。且由于感覺和運動系統均受影響，直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感，不能引起便意及發動排便動作，直腸內糞便隨時排出。此種病兒往往伴有尿失禁。
(2)肛門直腸畸形：肛門直腸本身及盆腔結構均發生改變，且直腸盲端越高，改變越明顯，越復雜。高位畸形時直腸盲端位于盆膈之上，恥骨直腸肌短縮，明顯向前上方移位;內括約肌缺如或僅處于雛形狀態;外括約肌多處于松散狀態，其間充滿脂肪組織，肌纖維走行異常紊亂。有作者隨訪225例肛門直腸畸形術后病兒，80例(35.5%)有不同程度的污便或失禁，畸形位置越高，失禁發生率也越高。其病因主要與畸形伴有感覺和運動神經組織結構的缺陷有關，也與手術損傷、手術錯誤有明顯關系。過去治療高位畸形行腹會陰肛門成形術時，直腸未通過恥骨直腸肌環，而在其后面下降。肛門直腸畸形，特別是高位畸形伴有骶骨畸形，致神經功能缺陷者也不少見，據Jiehioiiikhh分析，術后肛門失禁者約10%屬此原因。中、低位畸形術后的肛門失禁，主要原因為手術損傷、感染等因素。如泄殖腔畸形，主要為女嬰的直腸肛管、尿道、陰道共合一穴，以及高位無肛嬰兒術后常有大便失禁。先天性癡呆、腦脊膜膨出、多發性硬皮病等均可發生大便失禁。
2.外傷 由于外傷損傷了肛管直腸環，使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷(主要為產婦分娩時的會陰撕裂)，以及肛管直腸手術的損傷，如肛瘺、痔、直腸脫垂、直腸癌等手術損傷了肛門括約肌致大便失禁。
3.神經系統病變 多見于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結核、馬尾神經損傷等均可導致大便失禁。
4.肛管直腸疾病 最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌、肛管癌，克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時，或潰瘍性結腸炎長期腹瀉引起肛管炎時，或直腸脫垂引起的肛門松弛，以及肛周的嚴重瘢痕影響到肛門括約肌，使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。
(二)發病機制
1.病理生理 排便是一個由人體多個系統共同參與協調而統一的過程。糞便到達直腸，首先直腸要有一定的順應性，接納糞便，正常為250ml，直腸內容物達到一定量后，刺激直腸感受器，通過傳入神經纖維傳入中樞，然后再經過傳出神經纖維到達外括約肌及肛提肌。中樞判定條件許可，此時外括約肌松弛，腹內壓增高完成排便。由于某種原因不允許排便時，則外括約肌通過隨意性收縮壓迫內括約肌，使內括約肌逆向反射性抑制直腸收縮，從而直腸擴張，容積增大，或通過直腸的逆蠕動將糞便推回乙狀結腸，便意消失。此種由外括約肌隨意收縮刺激內括約肌的逆向抑制直腸收縮稱隨意性抑制作用。排便是一個十分復雜的過程，任何一個環節受到損害均可造成大便失禁。如直腸的順應性過低可導致大便次數嚴重增多，甚至大便失禁，順應性過高，可致直腸容積增大，患者出現便秘。如隨意性抑制作用降低亦可出現大便失禁，以及直腸感受器的異常，或外括約肌損傷均可出現大便失禁。總之，大便失禁的原因較多，還待進一步探討。
2.分類
(1)按程度分類：根據大便失禁的不同程度：可分為完全性和不完全性肛門失禁2種。①不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。②完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。
(2) 按性質分類：根據肛門失禁的性質，分為感覺性失禁和運動性失禁。①感覺性肛門失禁：肛管括約肌的形態正常，但直腸下段感覺缺失，如脊髓或大腦中樞神經功能障礙而致的肛門失禁;或因直腸順應性過低、大便次數嚴重增多所引起的肛門失禁。②運動性肛門失禁：主要為肛管外括約肌的損傷破壞了肛管直腸環，導致患者不能隨意控制大便而致的肛門失禁。
常見癥狀：干便、稀便及排氣不能控制
本病的診斷通過病史分析，包括癥狀表現以及原發病因的臨床分析，初步可以成立。視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形，有糞便沾染現象。肛指檢查見肛管松弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立。原發病因在神經系統和結腸者，要通過神經系檢查鋇劑灌腸和內窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展，包括肌電描記可見到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等，這些檢查有助于區分病變、病因和制定合適的治療方法。
1.病史 詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史，女性患者有無產傷史，有無神經系統及泌尿系統的疾病，是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度，排便次數及糞便性質，有無便意感等。
2.體格檢查 通過直腸指診、內鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等，達到3個目的：①判斷有無肛門失禁，如肛門有缺損、肛門括約肌閉合不緊、肛周皮膚有濕疹等可提供肛門失禁的依據。②判斷失禁程度：如完全性失禁可見肛門張開呈圓形，用手牽開臀部，可見直腸腔;直腸指診，肛管括約肌及肛管直腸環收縮不明顯特別嚴重呈完全消失。不完全性失禁則見肛門閉合不緊，直腸指診捫及括約肌收縮減弱。③判斷失禁原因：如外傷性失禁，直腸指診可捫及瘢痕組織;隨意肌損傷，盆底肌電圖異常等。
檢查項目：肛管直腸測壓、肌電圖、排糞造影
1.鹽水滴注試驗 用等滲鹽水經細導管恒速滴入直腸，囑受試者盡力收縮肛門保留。大便失禁時注入鹽水不足500ml時將漏出10ml，而且總量只能保留大約700ml。
2.肛門、直腸感知性試驗 是通過直腸感知閾值和最大耐受量來評估。用直徑為5cm的直腸擴張囊，從小劑量20ml、40ml、80ml……。受檢者感到直腸被擴張時的最小充氣量即為感知的最低閾值。Derroede等報告，最大充氣量(MTV)男性成年人為140～320ml，女性為170～440ml。大便失禁病人感覺力下降，閾值增高，當感覺到氣囊存在時氣囊容量已達到40%以上。
1.直腸指診 檢查者感覺到肛門無緊迫感呈松弛狀態。囑患者收縮肛門時，肛管括約肌收縮不明顯或完全無收縮力;如肛門有損傷史者，可捫及瘢痕，有的患者可觸及肛管的一側有收縮感，而另一側則無收縮感。并注意肛管直腸內是否有腫塊、壓痛等，手指退出肛門后觀察指套是否帶黏液及血。
2.內鏡檢查 觀察肛門直腸或結腸有無畸形、瘢痕、肛管皮膚及直腸黏膜有無糜爛、潰瘍，直腸黏膜有無充血、水腫、直腸息肉、直腸癌及肛管直腸癌等。
3.排糞造影檢查 通過對用力排糞、提肛、靜息等動態觀察，了解肛門括約肌的功能。如灌入直腸的鋇劑通過提肛可以保留，說明肛門括約肌有一定功能;如灌入直腸的鋇劑不由自主地流出，說明肛門失禁。
4.肛管直腸壓力測定 大便失禁患者表現出肛管直腸內的壓力降低，頻率減慢或消失;肛管收縮壓下降;直腸肛管抑制反射消失。如潰瘍性結腸炎致大便失禁患者直腸順應性明顯下降。
5.直腸感覺測定 是將4cm×6cm大的帶有導管的球囊置入直腸，然后向球囊內注入水或空氣，正常直腸的感覺閾值是45ml±5ml，如為神經性的大便失禁患者，其直腸感覺閾值消失。
6.球囊逼出試驗 如直腸感覺遲鈍，正常容量不能引起排便反射，不能將球囊排出。此檢查既可用來判斷直腸的感覺是否正常，又可判斷肛門括約肌的功能。如肛門括約肌受損無括約功能，而球囊可自行滑出肛門，或輕微的增加腹壓后即可將球囊排出。
7.盆底肌電圖檢查 該檢查可以了解括約肌缺損的部位及范圍。
8.肛管直腸內超聲檢查 通過肛管直腸內超聲可以清楚地顯示肛管直腸的各個層次，內括約肌及其周圍的組織結構，可以協助肛門失禁的診斷。如觀察內括約肌是否完整，外括約肌是否有缺損，以及缺損的部位及范圍。該檢查不但可以協助診斷，而且為手術切口的選擇提供一定的依據。
主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現的大便失控相鑒別，但這些患者的大便多數情況下能隨意控制，并且患者多有腹痛及膿血便或水樣便，經對癥治療后，隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形，而偶發的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之間的鑒別，包括神經障礙和損傷、肌肉功能障礙和受損、先天性疾病等。
大便失禁易造成多種并發癥,最常見的并發癥是會陰部、骶尾部皮膚炎癥及壓力性潰瘍(壓瘡).大便失禁在老年人、危重病人及癱瘓臥床病人中發生率達46.0?～54.4?[1].由于糞便的刺激,使會陰部皮膚經常處于潮濕和代謝產物的侵蝕狀態,易發生皮膚紅腫、潰爛,皮膚破潰感染可深及肌層或破潰延伸至陰囊、陰唇、腹股溝等;污染尿道口、陰道口引起逆行感染,不僅加重了病人的痛苦,亦給臨床護理工作帶來困難。由于會陰經常受到糞水刺激，肛周皮膚可發生糜爛、瘙癢，潰瘍及疼痛等，少數病人為使大便減少而節制飲食，出現消瘦，體重下降。
(一)治療
肛門失禁的治療應根據不同發病原因來治療，如因腦或脊髓腫瘤引起的肛門失禁，應治療腦或脊髓腫瘤;如因馬尾神經損傷引起的大便失禁，首先應恢復馬尾神經的功能;如肛門括約肌的損傷引起的大便失禁，可經手術修復括約肌或重建括約肌方法來恢復肛門括約肌的功能。
1.非手術療法
(1) 飲食調節：治療肛管直腸的炎癥，使大便成形，避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎癥刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營養的食物，避免刺激性食物。如肛管直腸有炎癥可對癥服用抗生素。如肛周皮膚有炎癥應經常保持肛周清潔，使其保持干燥或外用藥涂擦。
(2)肛門括約肌鍛煉：方法是囑患者收縮肛門(提肛)，每天提肛500次左右，每次堅持數秒鐘，這樣可增強肛門括約肌的功能。
(3)刺激肛門括約肌收縮：對神經性肛門失禁者，可采用電刺激療法和針灸療法。電刺激療法是將刺激電極置于外括約肌內，用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產生有規律的收縮，部分肛門失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國傳統醫學的療法，有的患者亦可取得很好的療效，常用穴位是長強、百會、承山等。
2.手術療法 肛門失禁的手術治療主要用于肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術后的肛門失禁。
(1)肛管括約肌修補術：適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷后3～12個月內修補，如時間過長，括約肌可產生廢用性萎縮。傷后傷口無感染者多在3個月至半年內修補，有感染者在6～12個月內修補。方法：沿瘢痕外側1.5～2.0cm處作一U字形或半環形切口，切開皮膚、皮下組織，將括約肌斷端從瘢痕組織中游離出1～2cm，并保留括約肌斷端的少量瘢痕，便于縫合，剪除多余的部分。沿內外括約肌間隙將內外括約肌分開，向上分至肛提肌，分離時應防止損傷直腸黏膜。用組織鉗夾住內、外括約肌斷端試拉括約肌的活動度，然后將直徑1.5～2.0cm的軟木塞塞入肛門，再試拉括約肌的緊張度。感覺有一定的張力后，用4號絲線進行對端間斷縫合或重疊縫合內、外括約肌，縫好后取出軟木塞，縫合皮下組織、皮膚。術后禁食1～3天，給予補液，適當應用抗生素，防止過早進食排便污染切口發生感染。術后應保持肛門清潔、換藥。該手術后90%患者能達到大便基本自控。
(2)肛管前方括約肌折疊術：適用于括約肌松弛的患者。方法：在肛門前方1～2cm處沿肛緣作一半圓形切口，切開皮膚、皮下組織，在皮下組織下方與外括約肌之間游離少許顯露外括約肌，然后將皮瓣向后翻轉，覆蓋肛門，牽開皮瓣，可見兩條外括約肌由肛門兩側向前、向會陰體方向行走。在兩側外括約肌及內括約肌之間可見一三角間隙，用絲線縫合兩側外括約肌肌膜及少許肌纖維關閉間隙，使肛管緊縮。肌纖維不要縫得過多，以防壞死纖維化。縫合皮下組織及皮膚。
(3)經陰道括約肌折疊術：適用于括約肌松弛的患者。在陰道后壁的遠端做一弧形切口，將陰道后壁向上分離，顯露外括約肌的前部。將括約肌提起，用絲線折疊縫合3～4針，使括約肌縮緊。然后將示指伸入肛管，測試肛管的緊張度。再縫合切口近端的肛提肌，最后縫合陰道后壁。
(4)Parks肛管后方盆底修補術：適用于嚴重的神經性肛門失禁及直腸脫垂固定術后仍有較重的肛門失禁者。方法：在肛緣后方做一弧形切口，游離皮下組織，顯露外括約肌，然后在肛管后方內、外括約肌之間分離，將內括約肌和肛管直腸牽向前方，繼續向上分離到恥骨直腸肌上方，顯露兩側的髂骨尾骨肌及恥骨直腸肌。間斷縫合兩側肌肉，尤其恥骨直腸肌要縫合牢固，以縮短恥骨直腸肌，使肛管直腸角前移，恢復正常角度。再縫合縮短外括約肌。在皮下組織內置一橡皮片引流從切口引出，縫合皮下組織及皮膚。該手術主要使肛管直腸角恢復到正常角度，并且使出口處變小，故排糞用力過猛有可能破壞此修補，如大便干結。可服用緩瀉劑，以防患者過度用力排便。該手術后72%的患者大便能基本達到自控。
(4)皮片移植肛管成形術：適用于肛管皮膚缺損和黏膜外翻引起肛門失禁者。將帶蒂皮片移植于肛管內，例如S形皮片肛管成形術。手術方法：取膀胱截石位，沿外翻黏膜邊緣作一環形切口，與周圍組織分離，切除多余黏膜，以肛管為中心作S形切口，形成上下兩處皮片，上方皮片移向肛管右側，下方皮片移向肛管左側，皮片內側邊緣與黏膜相縫合，黏膜緣與皮片可全部縫合。
(5)帶蒂股薄肌移植括約肌成形術：適用于括約肌不能修補的肛門失禁的患者。股薄肌是大腿內側最表淺的肌肉，起于恥骨聯合和恥骨弓，向下經過股骨內髁后下方止于脛骨內側;該肌近端寬，遠端扁平。手術方法步驟：先平臥位，供肌肉的下肢稍內收及稍彎曲膝關節，摸清股薄肌的位置。在膝內上方作3～4cm長的縱切口顯露呈帶狀肌腱的股薄肌遠端，分別游離該肌的近、遠端。在脛骨結節處作4cm長的斜切口，找到股薄肌的止點，在止點處將該肌切斷，并保持肌腱末端的完整，以備后用。在兩切口之間用長彎血管鉗做一隧道，將該肌的斷端從大腿切口拉出，然后在大腿內上部做6cm長的縱切口，并游離股薄肌的近遠端，向上游離至支配該肌的神經血管束時，注意勿損傷該神經血管束。在大腿兩切口之間做一隧道，將整條股薄肌從大腿上端切口拉出，用鹽水紗布包好待用。
患者改截石位，距肛門2cm的前后正中處各作2～3cm的橫切口，用長彎血管鉗在肛門兩側潛行分離做兩個隧道將股薄肌從大腿根部切口牽出，向上分離，再將股薄肌通過隧道拉至肛門前方切口，圍繞肛門一側到肛門后方，再繞過對側隧道到肛門前方，在恥骨結節處切口牽出，股薄肌圍繞肛門1周，拉緊肌腱、緊縮肛門，將肌腱固定于恥骨結節骨膜上最后縫合切口。在縫合大腿根部切口之前，在股薄肌外側找到支配股薄肌的神經主干，然后將電極板用不吸收縫線固定在該神經主干上。刺激器的開關埋藏在乳房下方的皮下，電極板與乳房下方刺激器的開關通過皮下隧道的電線來連接，在今后漫長的歲月里通過體外磁鐵來控制刺激器的開關，經常保持對股薄肌一定頻率及強度的刺激，防止股薄肌萎縮。
(6)臀大肌移植括約肌成形術：應用帶蒂臀大肌束圍繞肛管替代括約肌，如Chestwood(1903)手術，將兩側臀大肌各分離出一條寬3cm肌片，遠端切斷，近端仍和骶尾部相連，將肌片在肛管后方交叉，圍繞肛管后，在肛管前方縫合，效果不甚滿意。
手術分兩步進行。①持續硬膜外麻醉下，取左側或右側臥位，常規作同側臀部及下肢消毒，鋪巾，在同側大腿及臀部外側作L形切口，切開皮下及筋膜，暴露臀大肌肌腹，分離帶蒂臀大肌肌束寬約4cm，連同股外側肌肌束上半部，以便保持其肌束長度(在解剖過程須避免損傷坐骨神經及重要血管)，并保留其帶蒂肌束的神經支配及血供。通過同側坐骨結節部皮膚隧道，將游離的臀大肌肌束拖到會陰部，縫合大腿及臀部皮膚。②取膀胱截石位，常規沖洗腸腔，消毒皮膚，在兩側坐骨結節內側各作半月形切口暴露坐骨結節部滑膜，通過兩個切口向前至會陰部，向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潛行性隧道，在作皮下隧道時切忌戳破直腸腸壁及肛管。將游離的帶蒂臀大肌通過皮下隧道圍繞直腸下端肛管一周，并保持其一定的緊張度。將游離臀大肌肌束固定縫合于雙側坐骨結節滑膜上?？p合皮膚，必需置引流。
治療先天性或外傷等原因造成肛管不能控制大便的多種手術方法均得不到較為滿意的效果，許多學者主張作腹壁結腸造口術。早在1952年，Pickrell曾報道利用帶蒂神經血管的肌薄肌移植，肛管括約肌成形術治療肛門失禁，其主要優點是肌力較強，收縮大腿時可產生收縮肛管作用。1982年Proshian提出用臂大肌重建肛管括約肌，其肌力優于股薄肌，無嚴重感染，轉移的帶蒂血管神經的臀大肌肌束未因感染而引起纖維化，是保證轉移肌束起到收縮括約肌功能的重要因素，所以預防感染是手術成功的關鍵。為了有效預防感染，獲得手術成功，除了在手術時必須嚴格遵循無菌操作外，充分的術前準備亦是十分重要的，術前增加營養，增強病員體質，同時必須充分作好腸道準備，包括清潔腸道及腸道抗生素的應用。
(二)預后
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改善飲食結構，出院后宜進高蛋白、高熱量、易消化、含纖維素多的食物，以利于排便通暢。增加膳食中食物纖維的含量，平均每日供應6.8g。食物纖維不會被機體吸收，但可增加糞便的體積，刺激腸蠕動，有助于恢復腸道功能，加強排便的規律性，有效地改善肛門失禁狀況。