銀屑病
銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見的易于復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑。青壯年發(fā)病最多，男性發(fā)病多于女性，北方多于南方，春冬季易發(fā)或加重，夏秋季多緩解。病因和發(fā)病機理未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病與遺傳因素、感染鏈球菌、免疫功能異常，代謝障礙及內(nèi)分泌變化等有關。
臨床上有四種類型：尋常型、膿胞型，紅皮病型和關節(jié)病型。尋常型銀屑病最常見，病情較輕，本病呈慢性經(jīng)過，治愈后容易復發(fā)。
本病的病因尚不完全明確，近年來大多數(shù)學者認為與遺傳，感染，代謝的障礙，免疫功能障礙，內(nèi)分泌障礙，精神創(chuàng)傷，外傷或手術等有關。
誘發(fā)因素
感染：尤其是細菌感染，可以誘發(fā)或加重銀屑病。45%的銀屑病患者中可以找到誘發(fā)感染。鏈球菌感染，尤其是咽炎是最常見的誘因。牙周膿腫、肛周蜂窩織炎和膿皰瘡等均可分離到鏈球菌。鏈球菌感染可以引起點滴狀銀屑病發(fā)病，特別是在兒童及青少年中。也可引起膿皰型銀屑病或加重斑塊型銀屑病。有時，鼻竇、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染也可以引起銀屑病加重。HIV感染也可以加重銀屑病。
內(nèi)分泌：低血鈣是泛發(fā)型膿皰型銀屑病的一個誘因。盡管維生素D3衍生物可以改善銀屑病，但維生素D3缺乏并不引起銀屑病。50%的懷孕患者銀屑病會改善。但部分懷孕的患者會發(fā)生發(fā)疹性膿皰病(有認為這也是一種膿皰型銀屑病)。
神經(jīng)精神壓力：精神壓力和銀屑病的關系已經(jīng)非常明確，它既可以誘使銀屑病發(fā)病，也可以加重已有的銀屑病。加重往往在精神刺激后幾周到幾個月內(nèi)發(fā)生。
藥物：鋰制劑、干擾素、β-受體阻滯劑和抗瘧藥可以使銀屑病加重。激素快速減量可以造成銀屑病泛發(fā)或導致膿皰型銀屑病。
飲酒、抽煙和肥胖：肥胖、飲酒過度和吸煙均被報道和銀屑病相關。但一些研究顯示肥胖及飲酒過度也可能是銀屑病引起的一個結果。
還有學者發(fā)現(xiàn)受潮也是銀屑病的發(fā)病因素之一，而食魚蝦是否是銀屑病的誘發(fā)因素還需要進一步研究。
發(fā)病機制
銀屑病最初被認為是一種角質(zhì)形成細胞的生化或細胞缺陷造成的表皮疾病。在20世紀80年代早期，發(fā)現(xiàn)一些生化介質(zhì)、酶和通路在銀屑病中異常，包括c AMP、類花生酸類物質(zhì)、蛋白激酶C、磷脂酶C、多胺和轉化生長因子α等。
當發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素等一直T細胞的藥物可以改善銀屑病后，人們的注意力開始轉向到T細胞上來。過去的20年來，認為銀屑病是一種T細胞驅動的疾病。人們對淋巴細胞亞群和涉及趨化、歸巢及活化炎癥細胞的細胞因子進行了深入研究，并發(fā)展出了新的治療手段。有些報道甚至認為銀屑病是一種自身免疫病，但至今仍未在銀屑病患者中發(fā)現(xiàn)真正的自身抗體。
但近年的發(fā)現(xiàn)表明銀屑病作為一種多基因(見表1)疾病，涉及免疫系統(tǒng)和角質(zhì)形成細胞異常的一些基因多態(tài)性均可以是銀屑病的發(fā)病原因。現(xiàn)在認為表皮也是天然免疫反應中的一個重要活性部分，可以影響適應性免疫系統(tǒng)的活化。因此銀屑病既可以適應性免疫系統(tǒng)異常造成，也可以由表皮細胞的天然免疫功能異常引起。
常見癥狀：丘疹、點狀出血、全身彌漫性潮紅、皮膚瘙癢、膿包、類風濕關節(jié)炎、非對稱性關節(jié)痛、廣泛紅斑浸潤損害伴有脫屑、大量皮膚脫屑、發(fā)燒
尋常型銀屑病
1.基本皮損為紅斑或紅斑上覆有多層銀白色鱗屑，有薄膜現(xiàn)象，點狀出血現(xiàn)象，進行期可有同形反應;
2.好發(fā)于頭皮及四肢伸側，對稱分布或泛發(fā);
3.部分有甲損害;
4.皮損形狀多種多樣，頭皮可見束狀發(fā);
5.自覺不同程度瘙癢;
6.病情慢性，易復發(fā);
7.特征性組織病理特征。
膿胞型銀屑病
1.紅斑上或正常皮膚上成批發(fā)生表淺性無菌性小膿胞，可形成膿湖，伴脫屑;
2.掌蹠發(fā)病或全身泛發(fā);
3.有甲病變或關節(jié)及全身癥狀。
關節(jié)病型銀屑病
1.非對稱性外周多關節(jié)炎;
2.常與膿胞型并發(fā)，皮損呈急性廣泛分布，或呈蠣殼狀，關節(jié)癥狀與皮損平行;
3.X線見類風濕性關節(jié)炎改變，RF陰性。
紅皮病型銀屑病
1.多有急性進行期尋常型銀屑病受刺激等處理不當或膿胞型銀屑病歷史;
2.全身潮紅，大量脫屑;
3.可有發(fā)熱，畏寒等全身癥狀。
根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，特別是皮疹的特征及組織病理的特點，一般不難診斷，但應與下列疾病鑒別，
1.脂溢性皮炎 損害的邊緣不明顯，基底浸潤較輕，皮疹上的鱗屑呈糠秕狀，無Ausspitz氏征，頭皮部位脂溢性皮炎常伴有脫發(fā)，毛發(fā)不呈束狀。
2.玫瑰糠疹 損害主要發(fā)生在軀干及四肢近端，皮疹的長軸與皮紋一致，鱗屑細小而薄，病程短暫，愈后不易復發(fā)。
3.扁平苔蘚 損害多發(fā)生在四肢，為紫紅色多角形扁平的丘疹，表面有蠟樣光澤，可見Wickham紋，口腔常有損害，常有不同程度瘙癢，組織病理具有特異性。
4.毛發(fā)紅糠疹 損害多發(fā)生在四肢伸側，早期為毛囊角化性丘疹，在晚期斑片的皮損周圍仍可見到毛囊角化性丘疹，特別是第一指骨毛囊角化性的丘疹為本病的特征，損害上覆蓋細小的鱗屑，不易剝脫，常伴有掌跖角化過度。
5.副銀屑病 損害上覆蓋細小鱗屑，無多層性鱗屑，無薄膜現(xiàn)象，無Auspitz氏征，多無自覺癥狀。
6.頭癬 需與頭部銀屑病鑒別。頭癬由致病真菌引起。損害初期為圍繞著毛干的紅色小丘疹，逐漸向四周擴大，形成一片至數(shù)片的脫屑性斑塊，界限清楚，斑片內(nèi)的頭發(fā)失去光澤，易在離頭皮2~4cm處折斷。真菌檢查陽性。多見于兒童。
7.剝脫性皮炎 銀屑病性紅皮病(剝脫性皮炎)，有銀屑病史，多數(shù)由尋常型銀屑病治療不當而引起。這一點可以與其他原因所致的紅皮病(剝脫性皮炎)鑒別。
8.慢性濕疹 濕疹瘙癢劇烈，急性期或早期可有水皰滲出、糜爛、結痂，慢性期皮損肥厚，呈苔蘚樣變及有色素沉著。
9.神經(jīng)性皮炎 皮損為顯著瘙癢的群集苔蘚樣丘疹或苔蘚樣變斑塊，多發(fā)生于四肢伸側、頸后及尾骶等易摩擦易搔抓的部位，對稱分布，皮損肥厚明顯，皮嵴隆起，皮紋粗大。劇烈瘙癢?；疾繒r時受到搔抓，但除抓破處有抓痕和小面積滲液結痂外，損害的表面總很干燥，不發(fā)生水皰。
10.類風濕性關節(jié)炎 銀屑病性關節(jié)病需與之相鑒別。銀屑病性關節(jié)病好發(fā)于小關節(jié)，尤其是指趾末端關節(jié)多見，血清類風濕因子檢查陰性，同時可伴有銀屑病的皮損和甲改變等。
其他鑒別診斷疾病還有汗皰疹性濕疹、盤狀紅斑狼瘡等。
一、全身損害：副牛皮癬少見而嚴重，表現(xiàn)為周身皮膚彌漫性潮紅或暗紅，腫脹或伴有滲出，表面覆有大量麩皮樣鱗屑患者伴有頭痛、發(fā)熱、畏寒等全身不適，淺表淋巴結腫大，白細胞計數(shù)增高。若沒有及時正確處理極易造成死亡。 二、臟器損害：泛發(fā)性膿皰型牛皮癬可造成體內(nèi)臟器損害，此病常常并發(fā)肝腎等系統(tǒng)損害，亦可因繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命。 三、關節(jié)損害：副牛皮癬還可發(fā)生關節(jié)損害，出現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎癥狀。臨床表現(xiàn)有關節(jié)腫大疼痛，活動受限，甚至關節(jié)積液或變形。長久以后關節(jié)可以強直。關節(jié)型副牛皮癬病程慢性，往往經(jīng)年累月而不易治愈。 四、營養(yǎng)缺失：副牛皮癬在長期的反復過程中大量鱗屑的脫落，構成皮膚的蛋白質(zhì)、維生素及葉酸等物質(zhì)隨之丟失。若皮損遷延多年不愈且泛發(fā)全身會導致低蛋白血癥或營養(yǎng)不良性貧血。造成患者免疫力低下，臨床表現(xiàn)為乏力、倦怠面色蒼白，易于感冒等癥狀。 五、繼發(fā)感染：副牛皮癬由于皮損面積大，容易發(fā)生繼發(fā)感染。細菌易于侵入，導致敗血癥而死亡;由于血液粘稠度增高、血容量不足等，導致心力衰竭而死亡;亦可由于肝腎功能衰竭而導致死亡。
銀屑病的發(fā)生與復發(fā)受多種因素影響，有的病人是因上呼吸道感染而發(fā)病，有的病人是由于過度精神緊張而發(fā)病，而有的病人則為受潮著涼而發(fā)病，這就需要患者學會總結，摸索發(fā)病規(guī)律。
一、預防感染：局部感染灶是誘發(fā)銀屑病的一個重要原因，尤其是感冒后，并發(fā)扁桃體炎，氣管炎，需要積極治療，盡量縮短病程，扁桃體反復發(fā)炎，與銀屑病發(fā)作有密切關系者，可考慮扁桃體切除術，這一點對青少年患者尤為重要。
二、過敏因素：是銀屑病的重要誘發(fā)原因之一，由于飲食或服用藥物，或接觸某種物質(zhì)而過敏，常可誘發(fā)銀屑病的發(fā)生，患者每次復發(fā)后，需仔細回想近來曾服用了什么東西，或接觸了某種物質(zhì)，從而使皮膚發(fā)癢，繼而出現(xiàn)紅斑，那么這種物質(zhì)，今后應盡量避免接觸，比如，某些海產(chǎn)品，牛羊肉，辛辣事物及其它物質(zhì)等。
三、受潮著涼：受風寒侵襲而誘發(fā)銀屑病的為數(shù)較多，由于居住環(huán)境潮濕，天氣寒冷，可使本病發(fā)生或加重，因此患者應盡量避免大冷大熱刺激皮膚，住室保持通風干燥。
四、精神因素：日常生活由于工作壓力大，休息不好，精神過度緊張，造成情緒不穩(wěn)定，憂思郁怒，又不能合理的調(diào)整保養(yǎng)肌膚或長期飲食沒有規(guī)律，暴飲暴食，多食腥發(fā)動風之物，酗酒飲茶過度，以及外界原因引起感冒，發(fā)熱，扁桃體發(fā)炎，免疫功能低下，缺乏抵抗力，從而導致銀屑病發(fā)病和復發(fā)，過度的精神緊張，性情急燥，情緒抑郁等精神因素為誘因，占其它誘因之首，在我國約占銀屑病總發(fā)病率的 18.6%，精神過度緊張，可產(chǎn)生一系列心理或生理反應，促使神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，損害機體免疫防御系統(tǒng)，及某些酶的代謝紊亂，從而促進了銀屑病的發(fā)生，因此在遇有不可抗拒的或無法預知的突發(fā)事情，患者應盡量控制情緒，保持平靜心情，保證充足的睡眠時間，必要時可服用適量鎮(zhèn)靜劑。
五、慎用下列控制性藥物：首次選用什么樣的藥物來治療銀屑病，對其療效及愈后是否復發(fā)起關鍵作用，在一個時期內(nèi)，醫(yī)學界在研究治療銀屑病的方向問題上，相當程度上走進了誤區(qū)，主要表現(xiàn)在：當銀屑病患者身上剛開始出現(xiàn)丘疹性紅斑時，此時說明患者機體免疫能力降低，內(nèi)分泌功能紊亂，微循環(huán)失暢致使皮膚排泄功能障礙，使體內(nèi)應排泄的內(nèi)毒素積聚于皮下，而所用的藥物不是用來提高免疫能力，恢復皮膚的正常代謝功能，排泄內(nèi)毒素，而是用激素，免疫抑制劑來抑制免疫，控制皮膚排泄功能，結果越治越重，最終造成病情更加頑固很難治，那么作為一個患者應該對這類藥物有個基本的認識，目前常用于控制銀屑病的藥有皮質(zhì)激素類，抗腫瘤類等。
總之，銀屑病的誘發(fā)原因很多，只有患者在日常生活中多加注意，注意環(huán)境衛(wèi)生，積極消除誘發(fā)因素如忌酒，忌辛辣，魚蝦，海味，羊肉及腥發(fā)動風之物，慎防感冒，扁桃體發(fā)炎，患病要到正規(guī)醫(yī)療部門治療，慎用有些控制性藥物等等，才能減少復發(fā)機會。
局部治療
鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitors)迄今為止，沒有資料表明單用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。目前局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑還未被批準用于銀屑病的治療，因此只能作為非處方 (over-the-counter) 用藥。但有研究證實，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區(qū)，如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。因此，吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補充。吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為 1～2 次 /d，以后可根據(jù)個體情況調(diào)整。他克莫司軟膏用于面部時，開始可用 0.03% 濃度劑型，逐漸增加劑量至 0.1% 濃度，起效時間約為 2 周。妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。不良反應有皮膚燒灼感和皮膚感染，不能與光療聯(lián)用，患者應注意防曬。
糖皮質(zhì)激素 局部糖皮質(zhì)激素治療輕、中度銀屑病效果可靠，與水楊酸聯(lián)用可提高療效，與其它系統(tǒng)或局部治療藥物聯(lián)用也可提高皮損的清除率。最常用的聯(lián)合治療是與局部維生素 D3衍生物聯(lián)用。誘導治療期內(nèi)無嚴重藥物不良反應，長期使用特別是敏感區(qū)使用應注意局部不良反應的發(fā)生，如皮膚萎縮、毛細血管擴張等。糖皮質(zhì)激素作為系統(tǒng)治療或其它局部治療的聯(lián)合治療手段之一，特別推薦用于輕、中度銀屑病。起始劑量為 1 ～ 2 次 /d，起效后可逐漸減量，起效時間為 1 ～ 2 周。皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。
焦油 焦油在臨床多與光療聯(lián)合使用。無論作為單一治療還是聯(lián)合治療銀屑病的手段，均未證實焦油有治療作用，且患者較難接受其顏色和氣味，故焦油目前已不推薦用于銀屑病治療。只有仔細分析效益 / 風險比值后，可與 UVB 聯(lián)合用于一些特別頑固的銀屑病患者。局部使用 5% ～ 20% 的焦油軟膏，1 次 /d，使用不超過 4 周。起效時間一般為 4 ～ 8 周，與 UV 聯(lián)用可提高療效。妊娠及哺乳期婦女禁用。
蒽林 蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用于輕、中度的銀屑病，可作為門診患者的單一治療手段，也可作為中度銀屑病住院患者的聯(lián)合治療部分。治療安全，雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現(xiàn)，但無系統(tǒng)藥物不良反應?？捎?0.5% 蒽林進行長期治療，或用 1% 蒽林短期治療，如果患者耐受可逐漸增加劑量，2 次 /d，起效時間為 2 ～ 3 周，4 周內(nèi)完成治療。急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。重度銀屑病可與光療或其它局部制劑(維生素 D3類似物)聯(lián)用以提高療效。不良反應有局部灼熱感和皮膚發(fā)紅。
他扎羅汀 他扎羅汀與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可獲得更好療效，并可減少皮膚刺激癥狀，無嚴重藥物不良反應，但應避免接觸正常皮膚以防止產(chǎn)生皮膚刺激癥狀。局部他扎羅汀推薦用于輕、中度銀屑病的治療。晚上用他扎羅汀，早上用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療可提高療效并減少皮膚刺激癥狀。推薦起始劑量為 0.05% 他扎羅汀軟膏 1 次 / 晚，1 ～ 2 周，如果需要可用 0.1%他扎羅汀軟膏維持 1 ～ 2 周，起效時間為 1 ～ 2 周。妊娠期、哺乳期婦女禁用。不良反應有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。應避免同時使用易使皮膚干燥或產(chǎn)生刺激的藥物。
維生素D3類似物 對鈣泊三醇的研究表明，輕、中度銀屑病患者經(jīng)過數(shù)周維生素 D3類似物的治療，30% ～ 50% 的患者皮損改善或清除顯著。在治療開始階段，若能與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，則可提高療效和耐受性。重度銀屑病患者的治療，局部維生素 D3類似物與 UV 光療和環(huán)孢素 A 聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用。局部維生素 D3類似物對醫(yī)生和患者都普遍有較好的耐受性和實用性，但發(fā)生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會影響其使用。
推薦起始劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，體表受累面積(body surface area，BSA)< 30% ;他卡西醇 ：1 次 /d，BSA < 20% ;骨化三醇 ：2 次 /d，BSA <35%。維持劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，100g/ 周可維持治療 1 年 ;他卡西醇 ：前 8 周 1 次 /d，可維持治療 18 個月，BSA < 15%，< 3.5g/ 天。起效時間約 1 ～ 2 周。鈣代謝異常疾病、嚴重肝、腎疾病患者禁用。不良反應有皮膚刺激癥狀(發(fā)紅、瘙癢、灼熱感)。避免同時使用升高血鈣的藥物(如噻嗪類利尿劑);與局部水楊酸制劑同時使用或暴露于 UV射線中均會使維生素 D3類似物失活。
鈣泊三醇推薦用于輕、中度慢性銀屑病的維持治療。他卡西醇皮膚刺激小，因此特別推薦用于敏感部位皮膚(如面部)。
光療
光療是一種安全有效的治療中、重度銀屑病的方法，治療 2 周內(nèi)可產(chǎn)生臨床效應。過度暴露產(chǎn)生的 UV 紅斑是常見的副作用，重復或長期應用可能導致皮膚過早老化等，而腫瘤發(fā)生的風險可能與口服 PUVA 治療或局部 PUVA、UVB 治療相關。治療的實用性受到治療場所、經(jīng)濟情況、個人因素和醫(yī)生及患者時間等方面的限制。
光療推薦用于中、重度銀屑病的誘導治療，特別是皮損廣泛者，但各種射線的副作用必須仔細衡量。PUVA 治療后患皮膚癌的風險大于 UVB。因其實用性低，長期治療累積 UV 劑量增大可產(chǎn)生不良反應，因此光療不適合用于長期治療，但與局部維生素 D3類似物聯(lián)用可提高反應率。準分子激光治療僅限于個別皮損的靶治療。
治療前，醫(yī)生必須對患者皮膚進行全面的檢查，特別注意有無黑素細胞痣(尤其是發(fā)育不良的黑素細胞痣)和皮膚腫瘤?；颊弑仨毐桓嬷委煹母弊饔煤蜐撛诘倪h期風險—特別是可能增加患皮膚癌的風險。要考慮患者戶外活動會增加額外的 UV 暴露時間。治療時需簽署書面同意書。醫(yī)療文書應記錄治療反應、副作用和伴隨治療等。在開始口服 PUVA 治療前需進行眼科檢查。UV 治療的劑量單位為 J/cm2或 mJ/cm2，增加劑量時必須規(guī)律監(jiān)督 UV 紅斑。需用 UV 墨鏡保護眼睛。如長期暴光部位(面部、頸部、背部和手)或生殖器部位無皮損，則應進行保護。治療期間要做好充分的防曬。每一個療程結束后，UV 治療的累積劑量和治療次數(shù)應詳細記錄并告知患者。高 UV 累積劑量患者應進行終身定期的皮膚癌相關檢查。
起始劑量 ：UVB 為 最小紅斑量(MED) 的70%，口服 PUVA 為最小光毒量的 75%，洗浴或藥膏PUVA 照射劑量一般為最小光毒量的 20% ～ 30%?？筛鶕?jù) UV 紅斑的程度增加劑量。有光敏性皮膚病、皮膚腫瘤和免疫抑制的患者不能進行光療，妊娠和哺乳期婦女禁用 PUVA。不良反應有紅斑、瘙癢、水皰及惡性腫瘤的發(fā)生，PUVA 治療可產(chǎn)生惡心。某些藥物可導致光毒性和光變應性。PUVA 不可與環(huán)孢素 A聯(lián)用。
傳統(tǒng)系統(tǒng)治療
環(huán)孢素 推薦劑量為 2.5 ～ 3mg/kg，最大為 5 mg/kg。誘導治療結束后可進行為期 8 ～ 16 周的維持治療，每14 天減 0.5mg/kg。治療前應明確患者既往有無嚴重感染、惡性腫瘤、腎臟和肝臟疾病等其它疾病，明確是否同時使用其他藥物治療。并進行包括惡性腫瘤的排查、測血壓、注意有無感染跡象的實驗室檢查和體檢?；颊咝璨扇”茉写胧S體酮的避孕藥會減小環(huán)孢素療效，應避免使用。同時患者需采取防曬措施避免過度日光暴曬。
治療期間需仔細檢查患者的皮膚黏膜情況，如有無體毛增加、牙齦增生等，有無感染跡象及胃腸道、神經(jīng)癥狀，并對血壓進行監(jiān)測。反復強調(diào)避光和防曬。2.5 ～ 3mg/(kg d)長期治療時，實驗室檢查間隔期可延長至每 2 月一次，若患者具有危險因素，增加劑量可導致藥物的吸收或相互作用的不良反應，因此相應的實驗室檢查間隔時間應縮短。間斷或短期治療的某些患者只需進行血常規(guī)和肌酐的監(jiān)控。
臨床研究證明環(huán)孢素對成人的銀屑病治療相當有效。在治療 12 ～ 16 周后，50% ～ 70% 的患者可達到 PASI 減少> 75%。環(huán)孢素主要適用于誘導治療，長期治療則要仔細和個體化衡量其風險/效益比值，不良反應有腎毒性、血壓升高和增加惡性腫瘤發(fā)生的風險等。同時需考慮各種藥物反應，環(huán)孢素治療或與其他治療聯(lián)合使用療效較好，但也可能增加藥物不良反應的風險。
環(huán)孢素主要推薦用于中、重度成人銀屑病患者的誘導治療，也可以用于一些患者的長期治療，但最長不超過 2 年，因為會增加毒性和減少療效。與局部藥物聯(lián)合治療，特別是與局部維生素 D3類似物或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少環(huán)孢素用量但不降低療效。
甲氨蝶呤(MTX) 起始劑量為 5 ～ 15mg/w，維持劑量可根據(jù)治療效果調(diào)整為 5 ～ 22.5mg/w，起效時間為 4 ～ 8 周。妊娠和哺乳期婦女、酗酒者、對甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能異常、嚴重肝病、嚴重感染、免疫缺陷、活動性消化性潰瘍、血液學改變(白細胞減少、血小板減少、貧血)及腎衰竭患者禁用。不良反應有肝纖維化 / 肝硬化、肺炎 / 肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脫發(fā)、惡心、嘔吐、疲倦、轉氨酶升高、感染、消化道潰瘍、腎毒性。
治療前應對檢查患者皮膚有無慢性肝病表現(xiàn)，若患者有肝炎病史或體檢時發(fā)現(xiàn)病理性改變，應進行肝臟超聲檢查。實驗室檢查應檢測血清Ⅲ型膠原氨基多肽(P Ⅲ NP)水平。治療期間不論男女患者都應采取避孕措施，定期進行實驗室檢查，當長期治療后累積劑量達 1.5g 以上或懷疑有肝損害時，應請肝病專家會診，以決定是否需要進行肝臟活檢。當有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等主訴時應行胸部 X 線檢查，警惕有無 MTX 肺炎的發(fā)生。為了減小毒性，建議在不服用 MTX 的時候每天服用 5mg 葉酸。治療期間應仔細記錄累積劑量。治療后需避孕 3 個月。
MTX 推薦用于中、重度銀屑病治療，但它的使用受到禁忌癥和治療期間需進行較多檢查和監(jiān)測的限制。MTX 起效緩慢，故不推薦用于短期誘導治療，可用于長期治療，且 MTX 是所有系統(tǒng)治療中價格最 便 宜 的 藥 物。16 周 MTX 治 療 后， 約 60% ～ 75%的患者 PASI 評分減少可達 75%。臨床經(jīng)驗也證明MTX 長期治療其療效繼續(xù)增加，因此，MTX 成為長期治療的首選藥物。但臨床應用受到嚴重不良反應的限制，特別是肝腎毒性、骨髓抑制、胃腸道潰瘍和罕見但非常嚴重的特殊反應。
維A 酸類 起始劑量 0.3 ～ 0.5mg/(kg d)，4 周后可改為0.5 ～ 0.8mg/(kg d)，維持劑量因人而異，起效時間一般為 4 ～ 8 周。有腎臟和肝臟損害者、妊娠/哺乳期婦女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史者、高脂血癥患者均禁用。主要不良反應有維生素 A 過多癥。與苯妥英鈉、四環(huán)素類抗生素、甲氨蝶呤不能同時使用。
妊娠和哺乳期婦女治療前，必須告知該治療有胎兒致畸的危險，需長期和有效的避孕并簽署書面告知書。需詢問患者有無骨痛和關節(jié)痛并進行必要的實驗室檢查。
長期治療(約 1 ～ 2 年)后應對脊柱和關節(jié)進行放射學檢查，排除骨化作用。育齡期婦女在治療結束后 2 年內(nèi)需避孕及戒酒。中、重度銀屑病單一治療時，劑量較低則療效不令人滿意，大劑量可增加療效，但也相應增加皮膚黏膜藥物不良反應發(fā)生幾率。阿維 A與 UV 聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同效應，但這種治療的資料較少。
生物制劑治療
依那西普 起始劑量為 25mg，2次/w 或 50mg，2次/w，維持劑量為25mg 2次/w，一般4～8 周，最遲12周后起效。其治療前后和治療期間的一般注意事項與依法利珠一致。經(jīng)過25mg/次，2次/w 共12周的依那西普治療，35% 的患者可達到75%的PASI減少率;50mg/次，2次/周，50%的患者中可達到75%PASI 減少率。臨床經(jīng)驗表明長期治療達24周可維持臨床療效。
依那西普推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受/禁忌其他治療者。若同時患有銀屑病和銀屑病性關節(jié)炎，則特別推薦使用 TNF-α抗體治療。
英夫利昔 推薦劑量分別于第 0、2、6 周注射 5mg/kg，此后每間隔 8 周注射一次 5mg/kg 作為維持治療。治療期間應監(jiān)督注射過程并觀察 1 ～ 2 小時。生育期婦女避孕應維持到治療后 6 個月。
英夫利昔 是目前治療銀屑病最有效的藥物之一。研究表明，英夫利昔長期療效較好。但要充分考慮多種安全因素，尤其是輸液反應和嚴重感染的風險，故需要對適應癥進行仔細評估，并對患者進行健康教育和監(jiān)督。英夫利昔治療 10 周后，88% 的中、重度患者 PASI 可減少 75%。
英夫利昔推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受或禁忌患者。若同時患有銀屑病和銀屑病性關節(jié)炎，則特別推薦使用 TNF-α抗體治療。
其他治療
氣候/水浴療法浴療和氣候療法成功治療銀屑病已有幾個世紀，常和其它治療聯(lián)合使用，但不適用于急性期治療或短期治療。
社會心理療法不良反應低是其優(yōu)點。通過社會心理治療，可獲得皮膚癥狀改善的直接或間接效應。
銀屑病病中醫(yī)治療方法
1. 中醫(yī)偏方：
1)進行期銀屑?。荷被?、白茅根、生地、雞血藤各30克，紫草根、茜草根、丹參各15克，水煎服，每日一劑。
2)穩(wěn)定期銀屑病：
土茯苓30克，茵陳、雙花、連翹、野菊花、元參各15克，公英、地丁各20克，三棱、莪術、赤芍各10克，水煎服，每日一劑。
3)消退期銀屑?。菏斓?0克，白芍20克。當歸、首烏、蜂房、天冬、麥冬、白鮮皮各15克。
4)膿皰性銀屑?。航疸y花、連翹、生地各30克，公英、地丁、野菊花、黃芩各15克，黃連、黃柏各10克，甘草6克。
5)關節(jié)型銀屑病：金銀花、防己、薏苡仁、滑石、靈仙、連翹各15克，蠶砂、赤小豆皮各10克。
皮癬患者不可有喝酒的。牛皮癬患者飲食需要注意以下幾點：
1、蔬菜類：如生姜、芫荽、大頭菜、香椿、尖椒等，建議多吃其它蔬菜。
2、肉食類：如牛肉、狼肉、驢肉、駱駝肉、羊肉、狗肉、雞鴨肉、鴿子肉、鳥肉及其湯，還有各類海鮮如各種魚類(包括鱉等)、螃蟹、蝦等，建議食用豬瘦肉、雞蛋、牛奶等。注意：不要食用熟制豬蹄及各種熟肉制品。治療期間禽類、鳥類、獸類、或家畜等不可用，可以食用豬肉。
3、調(diào)料類：大料、花椒、胡椒、孜然、茴香、桂皮、芥末、芥末油、辣椒醬、火鍋調(diào)料、方便面調(diào)料等。
4、各種酒類(包括白酒、啤酒、葡萄酒)。
5、注意不要經(jīng)常在飯店吃飯(因為調(diào)料重)。