股骨頭無菌性壞死：麻醉科的專業視角及管理

股骨頭無菌性壞死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH）是骨科常見疾病，當病情發展到終末期，人工全髖關節置換術成為改善患者生活質量的關鍵手段。而麻醉作為手術順利進行的重要保障，其管理質量直接關系到患者的術中安全與術后康復。從麻醉科的專業角度來看，這類患者的圍術期管理需要兼顧疾病本身特點、合并癥影響及手術需求，是對麻醉醫生綜合能力的全面考驗。

一、股骨頭無菌性壞死患者的麻醉前“特殊性”評估

麻醉前評估是制定個性化方案的基礎，股骨頭無菌性壞死患者因病因、病程及合并癥的特殊性，評估需更加細致。

（一）病因相關的身體狀態評估

不同病因導致的股骨頭無菌性壞死，會給患者帶來不同的身體改變，直接影響麻醉安全。

? 激素性壞死：長期使用糖皮質激素是常見病因之一。這類患者可能存在高血壓、糖尿病等代謝紊亂問題，還可能出現骨質疏松，增加術中體位擺放時骨折的風險。同時，長期激素抑制會使腎上腺功能減退，術中若遭遇應激，容易出現血壓驟降等腎上腺危象。

? 酒精性壞死：長期酗酒可損害肝臟功能，導致凝血因子合成減少，增加術中出血風險。酒精還會抑制中樞神經系統，影響麻醉藥物的用量和效果，部分患者可能存在酒精性心肌病，心功能儲備下降，對麻醉中的循環波動耐受性差。

? 創傷性壞死：多由股骨頸骨折等創傷引起，創傷可能伴隨血管損傷，且這類患者中老年人居多，常合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基礎病，麻醉耐受性較低。

（二）重要器官功能評估

? 心血管系統：需詳細詢問患者有無胸痛、心悸等癥狀，常規進行心電圖、心臟超聲檢查。對于長期激素使用者，要關注血壓變化及心肌肥厚情況；酒精性壞死患者要評估心功能，查看是否存在心律失常、心腔擴大等問題。

? 呼吸系統：激素使用可能引發肺部感染或肺間質纖維化，吸煙患者需檢查肺功能，評估氣道阻力和通氣功能。術前存在呼吸困難的患者，要明確是否與髖關節病變導致的活動受限有關，還是肺部本身存在疾病。

? 凝血功能：酒精性壞死患者因肝功能受損可能出現凝血功能異常，需檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標。長期服用抗凝藥物預防血栓的患者，要根據手術時間調整用藥，避免術中出血或血栓形成。

（三）疼痛與活動能力評估

患者的疼痛程度和活動能力會影響麻醉方案的選擇。術前通過視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，劇烈疼痛可能導致患者焦慮、失眠，增加術中麻醉藥物的需求量。而活動受限嚴重的患者，術中體位擺放困難，需提前規劃，避免因體位不當造成二次損傷。

二、麻醉方式的選擇：權衡利弊，個體化決策

股骨頭無菌性壞死患者行人工全髖關節置換術時，常用的麻醉方式有椎管內麻醉和全身麻醉，兩種方式各有優劣，需根據患者具體情況選擇。

（一）椎管內麻醉

椎管內麻醉包括腰麻、硬膜外麻醉及腰硬聯合麻醉，在股骨頭無菌性壞死手術中應用廣泛。

? 優勢：能有效阻滯手術區域疼痛，術中患者意識清醒，對呼吸、循環系統影響相對較小。同時，可減少全身麻醉藥物用量，降低術后惡心、嘔吐等并發癥的發生率。此外，椎管內麻醉能擴張下肢血管，增加局部血流，有利于減少深靜脈血栓的形成。

? 操作要點：穿刺時需協助患者擺放合適體位，對于髖關節活動嚴重受限的患者，可采用側臥位并適當調整患肢位置，避免過度屈曲或內收導致疼痛加劇。穿刺成功后，根據手術需求調整麻醉平面，通常控制在T10以下，既能滿足手術鎮痛需求，又可減少對呼吸的影響。

? 禁忌證：存在凝血功能障礙、穿刺部位感染、嚴重低血壓及顱內高壓的患者，不宜采用椎管內麻醉。

（二）全身麻醉

全身麻醉適用于椎管內麻醉禁忌、精神高度緊張或合并嚴重基礎疾病的患者。

? 優勢：能為患者提供更穩定的呼吸循環支持，尤其適用于心功能差、肺功能不全的患者。術中患者無意識，可避免因手術操作引發的不適和恐懼，便于術者進行復雜操作。

? 用藥選擇：誘導藥物需根據患者身體狀況調整，對于老年或體弱患者，可選用對循環影響小的依托咪酯；鎮痛藥物可選用芬太尼、瑞芬太尼等，同時配合肌松藥保證手術視野清晰。維持階段采用靜吸復合麻醉，根據手術刺激強度調整麻醉深度，避免麻醉過深導致循環抑制。

? 注意事項：術中要密切監測血壓、心率、血氧飽和度等指標，對于心功能不全的患者，要控制輸液速度和量，預防心力衰竭。術后需待患者意識、呼吸完全恢復后再拔除氣管導管，避免呼吸抑制。

（三）聯合麻醉與輔助鎮痛

對于部分患者，可采用椎管內麻醉聯合全身麻醉的方式，發揮兩種麻醉方式的優勢。此外，超聲引導下神經阻滯可作為輔助鎮痛手段，如腰叢神經阻滯、坐骨神經阻滯等，能減少術中麻醉藥物用量，減輕術后疼痛，利于患者早期活動。

三、術中麻醉管理：精準調控，保障安全

術中麻醉管理的核心是維持患者生命體征穩定，為手術創造良好條件，同時應對可能出現的突發情況。

（一）循環系統管理

股骨頭無菌性壞死手術中，患者的循環系統可能受到多種因素影響。椎管內麻醉導致的血管擴張可能引起血壓下降，需提前輸注適量晶體液或膠體液擴容，必要時使用血管活性藥物如去甲腎上腺素維持血壓。手術過程中若出現出血較多的情況，要及時補充血容量，監測血紅蛋白和紅細胞壓積，確保組織氧供。對于心功能較差的患者，采用有創動脈血壓監測，實時掌握血壓變化，精準調整血管活性藥物用量。

（二）呼吸系統管理

全身麻醉患者需妥善進行氣道管理，選擇合適型號的氣管導管，確保通氣順暢。術中監測潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等指標，維持動脈血氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍。對于合并慢性阻塞性肺疾病的患者，采用小潮氣量、慢呼吸頻率的通氣模式，避免氣道壓力過高導致肺損傷。椎管內麻醉患者若出現呼吸抑制，需及時給予吸氧，必要時進行輔助通氣。

（三）體溫管理

術中低體溫會影響凝血功能、增加感染風險，還會延長麻醉蘇醒時間。需采用暖風毯、加溫輸液等方式維持患者體溫在36℃以上。術中要密切監測體溫變化，尤其在輸血、輸液量較大時，加溫措施更為重要。

（四）骨水泥反應的預防與處理

人工全髖關節置換術中使用骨水泥時，可能出現骨水泥反應，表現為血壓下降、心律失常、呼吸困難等。麻醉醫生需提前做好準備，在骨水泥植入前擴容，維持循環穩定。植入過程中密切監測生命體征，一旦出現反應，立即停止骨水泥注入，給予吸氧、血管活性藥物等對癥處理。

四、術后麻醉相關管理：促進康復，減少并發癥

術后管理是麻醉工作的延續，對患者的快速康復至關重要。

（一）術后鎮痛

良好的術后鎮痛能減輕患者痛苦，促進早期活動?？刹捎枚嗄Ｊ芥偼捶桨?，如椎管內鎮痛聯合口服鎮痛藥物。硬膜外鎮痛適用于椎管內麻醉患者，能有效緩解術后疼痛；口服非甾體類抗炎藥如塞來昔布，可減少阿片類藥物的用量，降低惡心、嘔吐等不良反應的發生。鎮痛過程中要監測患者的疼痛評分、呼吸情況，避免鎮痛過度導致呼吸抑制。

（二）惡心嘔吐的預防與處理

術后惡心嘔吐是常見的并發癥，尤其在使用阿片類鎮痛藥物的患者中發生率較高?？尚g前給予昂丹司瓊等止吐藥物預防，術后若出現惡心嘔吐，及時調整鎮痛藥物用量，必要時再次使用止吐藥。同時，鼓勵患者術后早期進食，促進胃腸功能恢復。

（三）深靜脈血栓的預防

股骨頭無菌性壞死患者術后因活動減少，深靜脈血栓形成的風險較高。除了術中采用椎管內麻醉擴張血管外，術后可使用彈力襪、氣壓治療等物理方法預防，高風險患者還需遵醫囑使用低分子肝素等抗凝藥物。麻醉醫生要關注患者下肢腫脹、疼痛情況，協助評估血栓風險。

（四）術后蘇醒管理

全身麻醉患者需在恢復室觀察至完全蘇醒，確保呼吸平穩、循環穩定。拔除氣管導管前要吸凈氣道分泌物，防止誤吸。對于術中出血較多或合并基礎疾病的患者，要延長觀察時間，監測血常規、電解質等指標，及時糾正異常。

五、多學科協作：優化圍術期管理

股骨頭無菌性壞死患者的圍術期管理需要麻醉科、骨科、內科等多學科協作。麻醉科醫生術前與骨科醫生溝通手術方式、預計出血量等信息，共同制定麻醉方案；與內科醫生協作，控制患者的基礎疾病，如調整血糖、血壓至適宜水平。術后參與患者的康復評估，根據疼痛和恢復情況調整鎮痛方案，確?；颊唔樌祻汀?/div>