夜間哮喘
夜間和清晨喘鳴是哮喘患者最常見(jiàn)的癥狀。Turner-Warwrick對(duì)約8000名哮喘患者人群的調(diào)查顯示：39%患者每晚出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作癥狀，64%患者每周至少有3次夜間癥狀出現(xiàn)，74%患者則每周至少一次。在另一研究中，3129名患者出現(xiàn)1631次哮喘發(fā)作，其中1525次出現(xiàn)于夜間10時(shí)到清晨10時(shí)，高峰在晨4時(shí)。由此可見(jiàn)哮喘患者多數(shù)都經(jīng)歷過(guò)夜間咳嗽、喘鳴和呼吸困難等癥狀，在嚴(yán)重哮喘患者更會(huì)影響他們的生活質(zhì)量。其重要性還在于哮喘引致的呼吸驟停多在夜間發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)70%的哮喘死亡發(fā)生在睡眠相關(guān)的時(shí)段。目前對(duì)引起夜間哮喘的神經(jīng)機(jī)制、炎癥機(jī)制以及其影響、后果及處理已取得了一定的進(jìn)展。
夜間哮喘的發(fā)病機(jī)制與一般哮喘基本上是相同的，也是一種以慢性的氣道非特異性炎癥為特征的疾病，其中涉及到相互作用的多種炎性細(xì)胞，肥大細(xì)胞作為引起急性哮喘的主要效應(yīng)細(xì)胞，起“扳機(jī)”作用;而嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為是誘發(fā)慢性哮喘的氣道炎癥主要效應(yīng)細(xì)胞，已證實(shí)嗜酸性粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)與FEV1成反比關(guān)系。近年來(lái)國(guó)外對(duì)夜間哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，夜間哮喘患者外周血及痰中嗜酸性粒細(xì)胞較正常人明顯升高，說(shuō)明夜間哮喘的發(fā)病與氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥有密切關(guān)系。
常見(jiàn)癥狀：夜間或凌晨喘息、哮鳴音、呼吸氣促、胸悶、咳嗽、發(fā)紺、鼻癢、噴嚏、流清涕
1.喘息
哮喘病患者的喘息癥狀表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，伴哮鳴聲，吸氣短促，呼氣相對(duì)吸氣延長(zhǎng)。喘息癥狀多在夜間或凌晨突然發(fā)作，短者持續(xù)數(shù)分鐘，長(zhǎng)者持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，可自然緩解或經(jīng)治療才能緩解。
2.胸悶
患者胸部有緊迫感，呼吸費(fèi)力。哮喘發(fā)作時(shí)，患者感覺(jué)吸入空氣不夠用，嚴(yán)重的甚至有窒息感。胸悶可與喘息一起存在，也可僅有胸悶。
3.咳嗽
哮喘發(fā)作前多為刺激性干咳，發(fā)作時(shí)咳嗽反而有所減輕，以喘息為主，發(fā)作趨于緩解時(shí)咳痰較多，若無(wú)合并感染，常為無(wú)色或白色半透明黏痰，質(zhì)韌，有時(shí)呈米飯粒狀或黏液柱狀。部分患者發(fā)作時(shí)或趨于發(fā)作緩解時(shí)可咳出大量的無(wú)色或白色半透明泡沫痰。咳嗽可與胸悶、喘息同時(shí)存在，也可以是哮喘病的唯一癥狀，如咳嗽變異型哮喘，其特點(diǎn)為干咳或少痰液，使用抗生素?zé)o效，患者常被漏診或誤診。
4.其他
除上述癥狀外，哮喘病經(jīng)常伴有其他癥狀，如鼻癢、噴嚏、流清涕、眼癢和流淚等過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎癥狀，部分患者發(fā)作時(shí)可伴有咽部不適、頭痛、嘔吐等。若哮喘發(fā)作較重，時(shí)間較長(zhǎng)，患者可有胸痛，這可能與呼吸肌過(guò)度疲勞和拉傷有關(guān)。突發(fā)的胸痛要考慮自發(fā)性氣胸的可能。
值得注意的是，部分患者的哮喘發(fā)作僅感到氣短。約15%的哮喘病患者當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵饬?FEV1)下降至50%預(yù)計(jì)值時(shí)仍未感覺(jué)到明顯氣喘，這可能是慢性患者長(zhǎng)期患病后對(duì)哮喘病的一種適應(yīng)。因此，僅通過(guò)患者自覺(jué)癥狀來(lái)評(píng)估哮喘病的嚴(yán)重程度并不可靠，需結(jié)合客觀的測(cè)試檢查來(lái)對(duì)哮喘病的嚴(yán)重程度作評(píng)估。
哮喘病患者的癥狀及其表現(xiàn)程度可因患者病情程度、環(huán)境因素、用藥以及心理因素等而有所不同。哮喘的發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，大多數(shù)患者的發(fā)作有明顯規(guī)律或周期性，如患者常在夜間發(fā)作或加重，好發(fā)于春、秋季等明顯的季節(jié)性，部分女性患者月經(jīng)來(lái)潮前或月經(jīng)期哮喘發(fā)作或加重。有些哮喘病患者的發(fā)作無(wú)明顯季節(jié)性、周期性，這多見(jiàn)于哮喘病程較長(zhǎng)者，或有規(guī)律性發(fā)作未有效治療而演變的患者，但也有例外。哮喘病患者往往在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)癥狀。
檢查項(xiàng)目：x線、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)加藥敏
病情嚴(yán)重者可有PaO2降低。
用力肺活量哮喘患者由于患病時(shí)間長(zhǎng)對(duì)癥狀出現(xiàn)耐受，呼吸功能的客觀檢查對(duì)病情評(píng)估尤其重要。分別在臨睡前、夜間覺(jué)醒后和清晨時(shí)以峰速儀動(dòng)態(tài)測(cè)定最大呼氣流量(PEF)，同時(shí)在午后測(cè)定PEF以確定一天中最佳的呼吸功能狀態(tài)作為比較基礎(chǔ)值。
通過(guò)峰速儀的動(dòng)態(tài)觀察，可以了解哮喘狀態(tài)，采取正確的處理，可以避免就診時(shí)一次測(cè)定造成的錯(cuò)誤判斷，因此應(yīng)對(duì)白天和夜間狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)當(dāng)患者處于穩(wěn)定期，動(dòng)態(tài)峰速儀監(jiān)測(cè)常可提示病情變化，應(yīng)及時(shí)提醒病人。通常哮喘患者出現(xiàn)急性發(fā)作，可在數(shù)天前就有PEF逐漸下降，PEF的變異幅度增大，可及時(shí)就診或加以處理。對(duì)疑及有睡眠暫停綜合征者則需進(jìn)行夜間睡眠監(jiān)測(cè)。
要注意和心源性哮喘，COPD夜間喘鳴加劇以及反復(fù)發(fā)生的微小肺栓塞等加以鑒別。
可合并低氧血癥，氣胸，縱隔氣腫，嚴(yán)重可發(fā)展急性肺水腫。
1.應(yīng)積極祛除病因，預(yù)防急性發(fā)作，因哮喘發(fā)作與感染、接觸過(guò)敏源、大氣污染以及精神因素有密切關(guān)系。
2.精神因素與哮喘發(fā)作和緩解有密切關(guān)系，夜間夢(mèng)多可誘發(fā)哮喘或病情加重，因此，避免精神刺激對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)作是非常重要的。
3.在明確過(guò)敏原后應(yīng)避免與其再接觸，例如：如是由于室內(nèi)塵?；蝌T發(fā)哮喘的發(fā)作，就應(yīng)保持室內(nèi)的清潔，勤曬被褥，而且應(yīng)常開(kāi)窗戶通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。
4.不宜在室內(nèi)飼養(yǎng)貓，犬等小動(dòng)物。
夜間哮喘的處理是在對(duì)其日夜節(jié)律變化和相應(yīng)藥物的作用環(huán)節(jié)了解的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，因而對(duì)夜間哮喘的處理除了標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化方案外還應(yīng)按時(shí)相藥物學(xué)進(jìn)行治療，也就是將主要治療目標(biāo)聚焦在疾病惡化的時(shí)間段。
1.可逆因素的糾正
(1)遠(yuǎn)離家庭寵物。
(2)鼻炎的治療，可用生理鹽水清洗鼻，必要時(shí)加用抗生素和吸入或口服激素。
(3)胃食管反流的防治，雖然目前尚不能確認(rèn)胃食管反流是夜間哮喘的觸發(fā)因素，但反流物質(zhì)的流入可能在夜間哮喘中起作用，因而如果患者醒后主訴口中有苦味或酸味應(yīng)疑及食管反流。睡眠時(shí)可將床頭抬高，并用藥促進(jìn)胃排空。
(4)有白天嗜睡、打鼾、夜間睡眠不寧、高血壓、紅細(xì)胞增多時(shí)，經(jīng)檢查證實(shí)有睡眠暫停綜合征者應(yīng)同時(shí)行CPAP等治療，不僅能改善夜間哮喘癥狀，日間哮喘癥狀也會(huì)相應(yīng)改善。
2.藥物治療 夜間哮喘癥狀的出現(xiàn)表明疾病控制不理想，除按治療規(guī)范加強(qiáng)治療外，還因哮喘具有明顯的時(shí)相生物學(xué)特征尚可根據(jù)不同時(shí)段發(fā)作而給以相應(yīng)的治療，按相關(guān)藥物的藥代學(xué)充分發(fā)揮其最大療效，減少藥物副作用。
(1)β受體激動(dòng)劑：長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑尤其是吸入制劑如福莫特羅、沙美特羅等改善夜間肺功能療效很好，病情能得到很好控制。沙美特羅吸入，50μg，2次/d;福莫特羅吸入，4.5μg，2次/d;班布特羅片，10mg,1次/d。上述藥物均能改善夜間肺功能和癥狀。由于夜間哮喘患者其夜間β受體功能有下降可能，提示夜間劑量需要增加。
(2)茶堿：緩釋茶堿劑型(作用持續(xù)12h)治療輕、中度夜間哮喘可改善清晨FEV1和夜間低氧飽和度。茶堿和β受體激動(dòng)劑相仿，不改變睡眠。
在較重的患者中可按時(shí)相藥物給藥，根據(jù)不同時(shí)段服用藥物使在夜間加重時(shí)茶堿血濃度較高，在白天支氣管痙攣易于控制時(shí)茶堿濃度可較低。有報(bào)道顯示，在清晨3時(shí)到5時(shí)維持較高茶堿濃度(約15μg/ml)可比低濃度(11.5μg/ml)顯著改善夜間肺功能。故提倡夜間給予較高的藥物濃度。
近來(lái)許多研究還提示茶堿有抗炎作用，夜間哮喘者炎癥在夜間加重，茶堿改變夜間哮喘可能和白三烯B4、粒細(xì)胞減少有關(guān)。
(3)糖皮質(zhì)激素：
①口服激素：通常對(duì)激素依賴型哮喘伴有夜間哮喘的患者單純?cè)黾忧宄考に貏┝坎⒉荒芨纳埔归g哮喘癥狀。在白天服用激素的時(shí)間可能和夜間癥狀的改善有關(guān)，即激素的劑量-時(shí)間與改善夜間肺功能和減輕氣道炎癥有顯著關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，午后3時(shí)給藥可顯著改善夜間FEV1，同時(shí)在清晨4時(shí)的BALF中炎癥細(xì)胞數(shù)減少，而在清晨8時(shí)和夜間8時(shí)給藥均未看到此種改變。這些觀察證明夜間的炎癥細(xì)胞機(jī)制對(duì)激素是敏感的，除劑量外還和時(shí)間有關(guān)。
?、谖爰に兀合囊?guī)范化治療要求以吸入途徑給藥，但吸入激素僅能改變50%的夜間哮喘患者。研究表明吸入激素也存在劑量-時(shí)間特點(diǎn)，午后3時(shí)吸入全天激素和一天4次吸入的效果接近;在清晨8時(shí)給予全天劑量也能改善哮喘癥狀，但不及一天4次效果好;午后5點(diǎn)半給予全天劑量結(jié)果好于清晨8時(shí)，但比午后3時(shí)或一天4次效果差。因此，在選擇激素時(shí)既應(yīng)考慮藥物劑量，又要考慮給藥時(shí)間和給藥途徑。
(4)抗膽堿能藥物：夜間迷走神經(jīng)張力增高是呼吸功能呈日夜節(jié)律變化的機(jī)制之一，健康人和哮喘病人均不例外。故長(zhǎng)效抗膽堿能藥物的出現(xiàn)將為夜間哮喘控制開(kāi)闊新的途徑。
(5)白三烯受體拮抗劑：白三烯受體拮抗劑通過(guò)對(duì)炎癥的控制是否有劑量時(shí)間關(guān)系還有待于進(jìn)一步觀察，可以作為夜間哮喘治療的選擇。
許多疾病包括哮喘的病理生理過(guò)程呈現(xiàn)了晝夜節(jié)律改變，因此在治療上必須做相應(yīng)的調(diào)整，如果對(duì)夜間的癥狀改變不加以重視?？墒辜膊∵^(guò)程加重，對(duì)哮喘夜間疾病狀態(tài)的研究將會(huì)對(duì)哮喘整體狀態(tài)的控制帶來(lái)好處。
哮喘患者的飲食應(yīng)多吃一些蛋白質(zhì)含量高的食品如雞蛋、牛奶、瘦肉、雞、魚(yú)等，可以補(bǔ)充因哮喘而消耗的蛋白質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力。
哮喘患者的飲食可以多吃荸薺、白蘿卜、胡桃肉、紅棗、芡實(shí)、蓮子、山藥等具有健脾化痰、益腎養(yǎng)肺之功效，對(duì)防治哮喘發(fā)作有一定作用。雞蛋、牛奶、瘦肉、雞、魚(yú)等，可以補(bǔ)充因哮喘而消耗的蛋白質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力。大豆及其制品，如豆?jié){、豆腐等對(duì)哮喘病人有益。維生素A對(duì)防治哮喘有益。
哮喘患者的飲食應(yīng)該多吃一些綠葉菜和橙黃色菜類，這些菜含有豐富的胡蘿卜素，胡蘿卜素在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)變成維生素A。