肺腺癌
肺腺癌 ( lung adenocarcinoma )是肺癌的一種，屬于非小細胞癌 。不同于 鱗狀細胞肺癌 ，肺腺癌較容易發生于女性及不抽煙者。起源于支氣管粘膜上皮，少數起源于大支氣管的粘液腺。發病率比鱗癌和未分化癌低，發病年齡較小，女性相對多見。多數腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部 X 線檢查時被發現。表現為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢，但有時早期即發生血行轉移。淋巴轉移則發生較晚。
肺癌的病因至今尚不完全明確，大量醫學資料表明肺癌的危險因子包含吸煙(包括 二手煙 )、 石綿 、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環性芳香化合物、 鎳 等。具體如下：
1 、吸煙：長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生磷狀上皮生誘發鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌無吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見 . ，紙煙燃燒時釋放 致癌物質 。 [2]
2 、大氣污染：
3 、職業因素：長期接觸鈾鐳等放射性物質及其衍化物致癌性 碳氫化合物砷鉻鎳銅 錫鐵煤焦油 瀝青 石油 石棉 芥子氣等物質均可誘發肺癌主要是鱗癌和未分化小細胞癌。
4 、肺部慢性疾?。喝绶谓Y核、 矽肺 、 塵肺 等可與肺癌并存這些病例癌腫的發病率高于正常人此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎上部分病例可發展成為癌腫。
5 、人體內在因素：如家族遺傳以及免疫機能降低代謝活動內分泌功能失調等。
常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、呼吸困難、胸痛
多發群體
腺癌大約占肺原發腫瘤的 40% 。 較容易發生于女性及不 抽煙 者 。
疾病癥狀
肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀，僅為一般 呼吸系統疾病 所共有的癥狀，如 咳嗽 、 痰血 、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。
早期肺外表現 有 骨關節癥狀：此類癥狀較為多見。由于肺癌細胞可產生某些特殊的內分泌激素(異源性激素)、抗原和酶，這些物質運轉作用于骨關節部位，而致骨關節腫脹疼痛，常累及 脛 、 腓 、尺、 橈等骨 及關節，指 趾 末端往往膨大呈杵狀指， x 線攝片檢查可見骨膜增生。 肩背痛：肺外圍型肺癌常向后上發展，侵蝕胸膜， 累及肋骨和胸壁組織，從而引起肩背痛。這類患者很少有呼吸道癥狀。 聲音嘶?。悍伟┺D移灶壓迫 喉 神經，可使聲帶單板機 痹 而致聲音嘶啞。由于肺癌的轉移灶在早期即可出現，并縣城轉移灶有時可長得比原發灶快，因此轉移灶的臨床表現可先于原發灶出現。
肺癌晚期癥狀會因病人體質不一樣而有一定的差別，肺癌晚期時病情比較嚴重，需要及時對癥治療。疼痛是肺癌晚期患者經常表現出來的癥狀，大多數已發生胸內區域性播散的肺癌患者均有胸痛的癥狀。聲音嘶啞是肺癌晚期癥狀之一?？刂谱髠劝l音功能的 喉 返神經由頸部下行至 胸 部，繞過心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發音器官的左側。因此，若腫瘤侵及 縱隔 左側，使喉返神 經受到壓迫，聲嘶便產生了，但卻無咽痛及上呼吸道感染的其它癥狀。 面、頸部水腫也是肺癌晚期癥狀中比較常見的，若腫瘤侵及 縱隔 右側壓迫上腔 靜脈 ，最初會使 頸 靜脈 因回流不暢而怒張，最后還會導致面、頸部水腫，這需要得以及時診斷和處理?！?氣促、胸腔積液也是肺癌晚期癥狀中的表現。
檢查項目：胸CT、胸部X線片、病理學檢查
輔助檢查
對于肺癌的診斷檢查，臨床上常用的方法有以下幾種：
1 、 X 線檢查： X 線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過 X 線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例 X 線檢查雖尚未能顯現腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。
2 、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。
3 、放射性核素檢查： 67Ga- 枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達 90% 左右。
4 、細胞學檢查：多數原發性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞，并可判定癌細胞的組織學類型。因此 痰 細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。中央型肺癌 痰 細胞學檢查的陽性率可達 70 ～ 90% ，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約 50% 左右，因此 痰 細胞學檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。
5 、剖胸探查術：肺部腫塊經多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。術中根據病變情況及病理組織檢查結果，給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。
由于癌細胞的生物學特征不同，醫學上將肺癌分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩大類，后者又分為鱗癌、腺癌、大細胞肺癌等。
肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質、但這些癌腫標記物對肺癌的確診尚無應用價值，臨床醫師對中年以上久咳不愈或出現血痰以及肺部 X 線檢查發現性質未明 的塊影或 炎變的病例，均應高度警惕。肺癌患者應盡早發現，早診斷、早治療，減少肺癌晚期轉移與惡化的可能性。
6 、 ECT 檢查： ECT 骨顯像比普通 X 線片提早 3 ～ 6 個月發現病灶，可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達 中期骨 病灶部 脫鈣達其 含量的 30% ～ 50% 以上， X 線片與骨顯像都有陽 性發現，如病灶 部成骨反應 靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性 X 線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。
7 、 縱隔 鏡檢查：當 CT 可見氣管前、旁及隆突下等 (2 ， 4 ， 7) 組淋巴結腫大時應全麻下行 縱隔 鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特制活檢 鉗 解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率 39% ，死亡率約占 0.04% ， 1.2% 發生并發癥如氣胸、喉返神經麻痹、出血、發熱等。
主要與 肺其他 類型的腫瘤相鑒別，其次應與胸膜間皮瘤鑒別，主要依賴病理檢查鑒別，如獲得活組織病理困難，則依靠生物學行為及影像 學表現 相鑒別，但往往鑒別困難。
1. 良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區別時，應當考慮手術切除。
2. 結核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應當反復做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療(以下簡稱放療)或化學藥物治療(以下簡稱化療)，但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。
3. 肺炎：大約有 1/4 的肺癌早期以肺炎的形式出現。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。
4. 其他：包括發生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。
1 、呼吸道并發癥：如痰液潴留、 肺不張 、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有 慢性支氣管炎 、肺氣腫者發病率較高。
2 、手術后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺：其發病率很低。手術后血胸是一種后果嚴重的并發癥，須緊急救治，必要時應及時再次剖胸止血。
3 、心血管系統并發癥：年老體弱、手術中縱隔與肺門的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見的心血管系統并發癥有：手術后低血壓、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。
1 、禁止和控制吸煙：吸煙致肺癌的機理現在已經 研究較 清楚，流行病學資料和大量的動物實驗業已完全證明吸煙是致肺癌的主要因素。現就禁煙問題討論如下。
( 1 )應立即禁煙。
( 2 ) 國家應制定強有力的法律，宣傳 煙草 含有致肺癌的致癌物質。
( 3 )以減少 被動吸煙 的危害。
2 、減少工業污染的危害：應從以下幾個方面著手。
( 1 ) 在粉塵污染的環境中工作者，應帶好口罩或其它防護面具以減少有害物質的吸入。
( 2 ) 改善工作場所的通風環境，減少空氣中的有害物質濃度。
( 3 ) 改造生產的式藝流程，減少有害物質的產生。
3 、減少環境污染：大氣污染是一個重要的致肺癌因子。其中主要有 3 ， 4 -笨并 芘 ，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。減少環境污染和措施有以下幾方面：
( 1 ) 限制城市機動車的發展，改進機動車的燃燒設備，減少有毒氣體的排出。
( 2 ) 研究無害能源，逐步取代或消滅那些有害能源。
(一)治療原則。應當采取綜合治療的原則，即：根據患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍(臨床分期)和發展趨向，采取多學科綜合治療( MDT )模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主。
(二)外科手術治療。
1. 手術治療原則。
手術切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，并且進行最終的病理 TNM 分期，指導術后綜合治療。對于可手術切除的肺癌應當遵守下列外科原則：
( 1 )全面的治療計劃和必要的影像學檢查(臨床分期檢查)均應當在非急診手術治療前完成。充分評估決定手術切除的可能性并制訂手術方案。
( 2 )盡可能做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除;同時盡量保留有功能的 健康肺 組織。
( 3 )電視輔助胸腔鏡外科手術( VATS )是近年來發展較快的微創手術技術，主要適用于 I 期肺癌患者。
( 4 )如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術(肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術)。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除(首選)或楔形切除，亦可選擇 VATS 術式。
( 5 )完全性切除手術( R0 手術)除完整切除原發病灶外，應當常規進行肺門和 縱隔 各組淋巴結( N1 和 N2 淋巴結)切除并標明位置送病理學檢查。最少對 3 個 縱隔 引流區( N2 站)的淋巴結進行取樣或行淋巴結清除，盡量保證淋巴結整塊切除。建議右胸清除范圍為： 2R 、 3a ,3p 、 4R 、 7-9 組淋巴結以及周圍軟組織;左胸清除范圍為： 4L 、 5-9 組淋巴結以及周圍軟組織。
( 6 )術中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。
( 7 ) 袖狀肺葉切除術 在術中快速病理檢查保證切緣(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能(包括支氣管或肺血管)，術后患者生活質量優于全肺切除術患者。
( 8 )肺癌完全性切除術后 6 個月復發或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移情況下，可行復發 側余肺 切除或肺轉移病灶切除。
( 9 )心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。[3]
2. 手術適應證。
( 1 )Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期( T3N1 -2M 0;T1-2N 2M 0 ; T4N0 -1M 0 可完全性切除)非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌( T1-2N0 ～ 1M0 )。
( 2 )經新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的 N2 期非小細胞肺癌。
( 3 )部分Ⅲ b 期非小細胞肺癌( T4N0 -1M 0 )如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。
( 4 )部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者。
( 5 )臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可考慮手術探查。
3. 手術禁忌證
( 1 )全身狀況無法耐受手術，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。
( 2 )絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細胞肺癌，以及分期晚于 T1-2N0 -1M 0 期的小細胞肺癌。
(三)放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。
1. 放療的原則。
( 1 )對根治性放療適用于 KPS 評分≥ 70 分( Karnofsky 評分見附件 2 )的患者，包括因醫源性或 / 和個人因素不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。
( 2 )姑息性放療適用于對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發腦轉移 灶手術 切除患者可以進行全腦放療。
( 3 )輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后 pN2 陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。
( 4 )術后放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。
( 5 )預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。
( 6 )放療通常聯合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 。建議同步放化療方案為 EP 和含 紫衫類方案 。
( 7 )接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者;放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護;治療過程中應當盡可能避免因毒副反應 處理不當導致的 放療非 計劃性中斷。
( 8 )建議采用 三維適型放療 ( 3DCRT )與調強放療技術( IMRT )等先進的放療技術。
( 9 )接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支持治療。
2. 非小細胞肺癌( NSCLC )放療的適應證。
放療可用于因身體原因不能手術治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術患者的術前、術后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。
I 期不能接受手術治療的 NSCLC 患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術治療的 NSCLC 患者，如果術后病理手術切緣陰性而 縱隔 淋巴結陽性( pN2 )，除了常規接受術后輔助化療外，也建議加用術后放療。對于切緣陽性的 pN2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。
對于因身體原因不能接受手術的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。
對于有廣泛轉移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。
(四)肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療( EGFR-TKI 治療)?；煼譃楣孟⒒煛⑤o助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內科醫師的指導下施行?；煈敵浞挚紤]患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應當及時評估化療療效，密切監測及防治不良反應，并酌情調整藥物和(或)劑量。
化療的適應證為： PS 評分≤ 2 (附件 6 ， ZPS 評分， 5 分法)，重要臟器功能可耐受化療，對于 SCLC 的化療 PS 評分可放寬到 3 。鼓勵患者參加臨床試驗。
1. 晚期 NSCLC 的藥物治療。
( 1 )一線藥物治療。
含 鉑兩藥方案 為標準的一線治療; EGFR 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療;有條件者，在化療基礎上可聯合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件 7 。對一線治療達到疾病控制( CR+PR+SD )的患者，有條件者可選擇維持治療。
( 2 )二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 EGFR-TKI 。
( 3 )三線藥物治療。可選擇 EGFR-TKI 或進入臨床試驗。
2. 不能手術切除的 NSCLC 的藥物治療。
推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或 序貫放化療 。同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑( EP/EC )與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序 貫治療 化療藥物見一線治療。
3.NSCLC 的 圍手術期 輔助治療。
完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推薦含 鉑兩藥方案 術后輔助化療 3-4 個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后 3-4 周開始。
新輔助化療：對可切除的 III 期 NSCLC 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個周期的術前新輔助化療。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發癥。手術一般在化療結束后 2-4 周進行。術后輔助治療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者耐受性酌情調整，無效者則應當更換方案。
4 . 肺癌化療的原則。
( 1 ) KPS 2 的肺癌患者不宜進行化療。
( 2 ) 白細胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒細胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，紅細胞少于 2 × 1012/L 、血紅蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。
( 3 )肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的 2 倍，或有嚴重并發癥和感染、發熱，出血傾向者不宜化療。
( 4 )在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：
治療 2 周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 , 應當停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應達 3-4 級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案;出現嚴重的并發癥，應當停藥，下次治療時改用其他方案。
( 5 )必須強調治療方案的規范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，鉑類藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規。
( 6 )化療的療效評價參照 WHO 實體瘤療效評價標準或 RECIST 療效評價標準。