老年人吸入性肺炎
吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變。吸入是病原微生物進(jìn)入下呼吸道的最常見途徑，故吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。
1.細(xì)菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素。
2.胃食管反流 慢性胃部疾病，胃腸功能紊亂、胃液分泌減少，胃酸下降等因素可增加誤吸的機(jī)會(huì)。
3.放射、物理、化學(xué)等因素也可引起肺炎。
常見癥狀：寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛、高熱寒戰(zhàn)、咳血痰、頭痛、煩躁不安、喘脫、持續(xù)性發(fā)熱、腹脹
1.經(jīng)細(xì)菌性吸入肺炎 多起病隱襲，老年性肺炎由于高齡或伴基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)多不典型，常缺乏肺炎的肺部癥狀，且發(fā)病率高，病死率高，并發(fā)癥多。發(fā)病前多有引起誤吸的病史及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，但有29%為無(wú)明確誤吸，在睡眠或其他情況下無(wú)聲無(wú)息的吸入。
(1)癥狀：
?、?典型癥狀：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰等典型呼吸道癥狀，在老年人中很少見。以發(fā)熱、咳嗽、咳痰最多是(60%)。即使有癥狀亦輕微，僅表現(xiàn)咳嗽無(wú)力，排痰困難，為白痰或膿痰，形成肺膿腫后咳大量膿臭痰(提示合并厭氧菌感染)。高熱者極少，多表現(xiàn)為低熱，體溫38℃以下，發(fā)生寒戰(zhàn)者少見，胸痛、咯血少見，典型的鐵銹色痰極少見。
?、诓坏湫桶Y狀：老年性肺炎最常見的表現(xiàn)為患者健康狀況的日漸惡化：食欲不振、厭食、倦怠不適、活動(dòng)能力下降、急性意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、體重減輕，尿便失禁甚至精神錯(cuò)亂等?；騼H表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復(fù)緩慢。在老年人最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快，心動(dòng)過速(30%～60%)，呼吸困難常比其他臨床表現(xiàn)早出現(xiàn)3～4天，故老年肺炎的發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間很難確定。
?、哿碛猩贁?shù)表現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、腹瀉、腹脹等或與呼吸道癥狀伴發(fā)。
(2)體征：
?、俚湫偷姆螌?shí)變體征少見，病變部出現(xiàn)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診實(shí)音。
?、?5%的病例可聽到肺部濕啰音，更多(49%)聽不到濕啰音。
③部分可聽到干鳴音。
?、軣o(wú)異常體征的占1/4。
?、莩霈F(xiàn)膿胸時(shí)可呈胸腔積液體征。
2.化學(xué)吸入性肺炎
癥狀：多有誤吸或嗆咳的病史，與誘因有關(guān)，初期無(wú)癥狀，可于吸入數(shù)小時(shí)后(多2h內(nèi))出現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為因喉反射性痙攣和支氣管刺激而引發(fā)喘鳴，劇咳、呼吸困難，神志不清者吸入時(shí)常無(wú)明顯癥狀，與1～2天后突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺，咳漿液性泡沫痰，帶血。食管和支氣管瘺引起的吸入性肺炎每于進(jìn)食后出現(xiàn)痙攣性咳嗽和氣急。
體征：心動(dòng)過速，低血壓，低體溫32%，雙肺可聞及濕啰音、哮鳴音。
3. 類脂性肺炎 類脂性肺炎易發(fā)生于幼兒，體弱，患帕金森病，肺血管病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的老年人。癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難。體征：兩肺底可聞到捻發(fā)音。肺部X線征象：早期呈細(xì)節(jié)結(jié)狀，兩肺底可見間質(zhì)性纖維化，有時(shí)在網(wǎng)狀陰影中有多發(fā)性肉芽腫，呈粟粒樣外觀，與結(jié)締組織疾病的肺間質(zhì)性纖維化相似，亦呈局限性團(tuán)塊。
4.阻塞性吸入性肺炎 癥狀視吸入物大小而定，吸入較大異物阻塞在大氣道可突然窒息死亡，阻塞在小氣道可引起肺不張或阻塞性肺炎，出現(xiàn)相應(yīng)的咳嗽，咳痰及氣短等癥狀。
檢查項(xiàng)目：動(dòng)脈血?dú)夥治?、超?jí)影像、X線檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.細(xì)菌性吸入肺炎
(1)血象：白細(xì)胞增多者一般在(10～15)×109g/L，但有一半的患者白細(xì)胞增高不明顯。但90%的病例可有核左移，有時(shí)中性粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。50%的可有貧血。
(2)血沉多增快。
(3)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：以低鈉、低鉀多見。當(dāng)飲食不佳、嘔吐、腹瀉及應(yīng)用利尿藥后尤甚。
(4)常合并低蛋白血癥，ALB<39g/L以下者，死亡病例多見，與此類病人抗感染能力降低有關(guān)。
(5)病原學(xué)檢查：是診斷細(xì)菌性吸入性肺炎的重要依據(jù)。包括痰涂片，痰及下呼吸道分泌物圖片檢查，痰血及胸液的細(xì)菌培養(yǎng)。
細(xì)菌檢查特異性高最常見的標(biāo)本是痰及下呼吸道分泌物。
(6) 痰的細(xì)菌學(xué)檢查是確定老年性肺炎病原學(xué)診斷的重要方法。選擇恰當(dāng)抗生素的依據(jù)，應(yīng)盡可能在用抗生素前作此項(xiàng)檢查。臨床的實(shí)際情況是做出肺部感染或肺炎的診斷比較容易，但判斷病原卻較困難。由于老年人呼吸道排痰能力減弱加上不能很好配合，故所留痰標(biāo)本常不能代表下呼吸道的狀況，故合格痰標(biāo)本的采集很重要。方法：①要先漱口3次，用力咳出深部痰，置之無(wú)菌痰盒中，立即送檢，同時(shí)痰涂片：鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，或二者比值(白細(xì)胞/上皮細(xì)胞)<1∶2.5。則該痰標(biāo)本可信度高。②環(huán)甲膜穿刺吸痰法。③經(jīng)纖支鏡加保護(hù)性毛刷取痰法：在部分重癥或經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原學(xué)檢查，但其他取痰法易受污染影響結(jié)果判斷。目前最常用的技術(shù)為纖支鏡檢查(活檢、灌洗、保護(hù)性毛刷取樣)或經(jīng)皮肺活檢，此為侵襲性診斷技術(shù)，在合并疾病的老年人進(jìn)行困難，危險(xiǎn)性高。保護(hù)性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)兩種取材法減少了標(biāo)本受上呼吸道的污染。PSB取痰理想，敏感性為70%，特異性為90%，BAL取標(biāo)本較廣泛，故為首選方法。
(7)細(xì)菌培養(yǎng)需要采用不同方法，有需氧、厭氧的特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)。
直接痰涂片革蘭染色鏡檢簡(jiǎn)便易行，有早期診斷價(jià)值，尤其是對(duì)肺炎鏈球菌、葡萄球菌及革蘭陰性桿菌，借此可以判斷痰中的優(yōu)勢(shì)菌是革蘭陰性桿菌或革蘭陽(yáng)性球菌，其不受短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用抗生素的影響。但對(duì)支原體、衣原體、病毒、軍團(tuán)菌難以檢出。
血和胸液及肺泡灌洗液培養(yǎng)準(zhǔn)確性高，但陽(yáng)性率低，限制了它的臨床價(jià)值，血清抗體檢測(cè)常用于支原體、軍團(tuán)菌等難以分離的病原體，需時(shí)長(zhǎng)，不能及時(shí)指導(dǎo)治療。
DNA探針與多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)為近年興起的分子生物學(xué)技術(shù)，可用于感染性疾病病原學(xué)診斷，DNA探針可以直接檢測(cè)到病原體抗原，PCR是DNA體外擴(kuò)增技術(shù)，使其敏感性提高，二者結(jié)合更增加了敏感性和特異性，可用于病毒、衣原體等感染。
(8) 抗原物檢測(cè)：臨床上常采用免疫熒光、酶鏈免疫吸附實(shí)驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、協(xié)同凝集實(shí)驗(yàn)等方法。應(yīng)用抗生素后細(xì)菌被殺死，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但其抗原物存在達(dá)2 周以上，檢出抗原物可做出病原診斷，此方法簡(jiǎn)便快速，可用于測(cè)定病毒支原體、細(xì)菌等感染，如軍團(tuán)菌肺炎可在血、痰、胸液、尿中應(yīng)用直接熒光抗體染色法檢出抗原。
2.化學(xué)吸入性肺炎
血?dú)夥治觯旱脱跹Y，出現(xiàn)ARDS后可伴二氧化碳潴留，代謝性酸中毒。
其他輔助檢查：
1.細(xì)菌性吸入肺炎
影像學(xué)檢查：肺部X線缺乏診斷的特異性，但是診斷肺部感染的最有效的輔助診斷方法，老年人發(fā)病之初，特別是處于脫水和白細(xì)胞減少的情況下，胸片可能是正常的。支氣管肺炎即小葉性肺炎表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊影，密度不均，可融合成較大的片狀，病變多發(fā)現(xiàn)于兩肺中下野。吸入性肺膿腫時(shí)可見團(tuán)片狀濃密影中的膿腔及液平，膿液破潰到胸腔則可見到胸腔積液或液氣胸征象，典型的大葉性肺炎少見，表現(xiàn)為肺葉、肺段或亞段的密度均勻的片狀影。
2.化學(xué)性吸入性肺炎
影像學(xué)：雙肺散在的不規(guī)則形狀邊緣模糊影。其分布與吸入性體位有關(guān)，多見于肺的后下部，以右肺多，但出現(xiàn)從雙肺門向外擴(kuò)散的片狀、云絮狀肺水腫征象。
1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等。但它的呼吸困難、心慌更加突出，不能平臥，兩肺底密集的濕性?音，PaO2顯著降低，PaO2正?；蚪档停嘤行呐K病史而別于肺炎。
2.肺栓塞 肺栓塞患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳血痰、氣短，但它起病突然且胸痛明顯，心電圖常有SⅠQⅡTⅢ動(dòng)態(tài)典型變化及V1～2T波倒置、肺性P波、右束枝傳導(dǎo)阻滯而別于肺炎。必要時(shí)行放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查以資鑒別。
3.肺結(jié)核 對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、X線胸片可見明顯陰影，一般抗感染治療效果不佳者應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能。仔細(xì)追溯病史，X線胸片上陳舊結(jié)核灶的存在，淋巴細(xì)胞增高，痰結(jié)核菌檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)等有助于鑒別。
4.其他 伴有消化道癥狀的應(yīng)注意與急性胃腸炎鑒別;休克性肺炎與其他原因所致的休克進(jìn)行鑒別。
以呼吸衰竭居首，其次為電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，意識(shí)障礙，心律失常，休克，敗血癥及膿毒血癥，心衰，多臟器功能衰竭等。這與老年人各臟器功能儲(chǔ)備減弱，代償力或修復(fù)功能差，或原有慢性疾病，器官功能衰退，感染進(jìn)一步加劇器官功能的衰退有關(guān)，也有部分器官平時(shí)就處于衰竭的邊緣，在某些誘因的激惹下，迅速出現(xiàn)更多器官受累或衰竭，其中以慢支，肺氣腫，高血壓，心臟病，心律失常等多見。
吸入性肺炎的發(fā)病主要是由于誤吸，降低老年吸入性肺炎發(fā)病率重點(diǎn)在于防止誤吸。尤其是化學(xué)性吸入肺炎、阻塞性吸入性肺炎、類脂性肺炎在治療上無(wú)特殊有效的辦法，重在預(yù)防。
吸入性肺炎的易患因素有睡眠狀態(tài)、服用鎮(zhèn)靜藥、癡呆、腦血管病、長(zhǎng)期臥床、慢性肺病、全身麻醉、氣管插管、氣管切開、胸腹部手術(shù)、長(zhǎng)期鼻飼。故其三級(jí)預(yù)防及相關(guān)措施為：
1.一級(jí)預(yù)防 它的預(yù)防對(duì)象是健康人群和無(wú)癥狀患者，采取的個(gè)體防御措施，無(wú)病防病，加強(qiáng)對(duì)老年人的健康教育和宣傳，避免可引起口腔細(xì)菌寄植和誤吸的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，飯后應(yīng)保持2h的坐位以減少食管胃的反流，應(yīng)用改善循環(huán)的藥物及軟化血管藥，預(yù)防腦血管病的發(fā)生，使腦功能提高反射性中樞活動(dòng)增強(qiáng)，戒飲酒、吸煙，慎用鎮(zhèn)靜藥，抗酸藥及H2受體阻斷藥，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，保護(hù)易感人群，保持室內(nèi)空氣清新、流通，可注射流感疫苗或者對(duì)免疫力低下的人群定期應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。
2.對(duì)已存在危險(xiǎn)因素處于臨床前期，但沒表現(xiàn)出臨床癥狀的進(jìn)行篩檢，及時(shí)治療相關(guān)疾病，重視口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿腫，勿使用液狀石蠟滴鼻劑或者做緩瀉劑，對(duì)長(zhǎng)期鼻飼者宜定期及時(shí)更換胃管，對(duì)意識(shí)不清的患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免嗆咳，對(duì)有慢性胃病及胃食道反流者及時(shí)用藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少食物反流，對(duì)老年人可用增強(qiáng)咳嗽、吞咽反射的藥物(但現(xiàn)藥物正在研制中，如辣椒素和抑制SP分解的藥物)。手術(shù)麻醉的病人術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理很重要，勿使胃排空，對(duì)昏迷患者采取頭低位及側(cè)臥位。對(duì)內(nèi)科療法效果欠佳的部分反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎的患者，采取外科療法：①胃空腸造瘺;②保留發(fā)生和吞咽功能的喉矯形手術(shù);③氣管切開，喉頭閉鎖，這是根治方法，但因明顯降低患者的生活質(zhì)量，很難被患者及家屬接受。三級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，一經(jīng)確診就應(yīng)立即住院治療，使患者盡可能康復(fù)，以提高生活質(zhì)量。
社區(qū)醫(yī)療在老年性肺炎的預(yù)防中的作用十分重要，定時(shí)走訪及指導(dǎo)易感人群，加強(qiáng)管理和保護(hù)措施，指導(dǎo)家屬對(duì)老年人的護(hù)理，必要時(shí)采取保護(hù)性隔離。
老年性肺炎的治療難點(diǎn)在于老年性肺炎的表現(xiàn)不典型，或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，極易漏診和延誤診斷，喪失治療時(shí)機(jī)。并因常伴有基礎(chǔ)疾病而給治療帶來(lái)不利影響，故老年性肺炎必須盡早使用抗生素治療，采取綜合的治療措施，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，提高抗病能力，盡早康復(fù)。在治療之前應(yīng)考慮到：①基礎(chǔ)病和伴隨的醫(yī)療問題多;②藥物的選擇和劑量的調(diào)整;③藥物的副作用。
1.一般治療 一旦確診，應(yīng)住院治療。①精心護(hù)理十分重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，急性期臥床休息，給予高熱量的飲食，注意多飲水，如不能進(jìn)食，注意補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。給予氧療，尤其對(duì)于化學(xué)性吸入性肺炎氧療十分重要，保證動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa，氧飽和度大于90%。②保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰，痰液黏稠可給予祛痰及化痰藥，必要時(shí)霧化吸入局部給藥，加強(qiáng)痰液體位引流，給予平喘藥，解除支氣管痙攣，定期叩背，必要時(shí)吸痰(可行纖支鏡、氣管插管，氣管切開吸痰)一般不用鎮(zhèn)靜劑少用止咳藥。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)注意腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，如給予人血白蛋白，新鮮血漿及充足的維生素，給予免疫增強(qiáng)藥物或是給予具有免疫增強(qiáng)作用的抗生素如頭孢地秦，以加強(qiáng)對(duì)病原體的殺滅作用。
2.抗生素治療 細(xì)菌性吸入肺炎的主要措施是抗感染治療，抗生素的使用原則為早期、足量、針對(duì)致病菌選藥、重癥者聯(lián)合用藥。開始一般采取經(jīng)驗(yàn)治療，社區(qū)吸入性肺炎的病原體以革蘭陽(yáng)性球菌為多，對(duì)既往健康的輕中度肺炎推薦給予阿莫西林(羥氨芐青霉素)，吸入性肺炎多為混合感染，病原體多為以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，革蘭氏陰性桿菌也常常加入，重癥治療時(shí)應(yīng)選用第二、三代頭孢菌素并加用甲硝唑或替硝唑，氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)對(duì)厭氧菌有一定療效，克林霉素對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌活性，與青霉素聯(lián)用，對(duì)病情重的肺部感染及膿胸有很好的療效。對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎以革蘭陰性桿菌為主，且常為耐藥菌株，治療以三代頭孢菌素加用氨基糖苷類抗生素為宜，若考慮為MRSA可選用萬(wàn)古霉素，也可選用氟喹諾酮類或亞胺培南。明確致病菌后據(jù)痰藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素，用藥宜個(gè)體化。老年人用藥特點(diǎn)就是療程適當(dāng)延長(zhǎng)，體溫、血象和痰液正常5～7天后可考慮停藥，原則上抗生素應(yīng)用到胸片陰影基本或完全吸收，但應(yīng)注意菌群失調(diào)。
老年人用藥的特殊考慮：腎功能隨著年齡增長(zhǎng)和體質(zhì)的下降而降低，胃動(dòng)力減弱，和胃酸缺乏，影響口服抗生素的吸收，故主張靜脈給藥，同時(shí)考慮基礎(chǔ)疾病及藥物的副作用而相應(yīng)調(diào)整用藥。
3.并發(fā)癥的治療 老年性肺炎常合并并發(fā)癥，治療這些并發(fā)癥極為重要，如發(fā)生呼吸衰竭，選擇人工氣道和呼吸機(jī)治療，機(jī)械通氣，心力衰竭是肺炎死亡的重要原因，一旦發(fā)生心衰，立即給予強(qiáng)心利尿治療，其他如抗心律失常，抗休克治療等。
4.吸入性阻塞性肺炎 因?yàn)橛晌腩w粒物質(zhì)引起，治療宜于盡快行纖支鏡下直接吸引清除異物，合并感染應(yīng)同時(shí)積極抗感染治療。
5.類脂性肺炎無(wú)特效療法 重在預(yù)防。團(tuán)塊狀病灶與肺癌難以鑒別時(shí)可考慮手術(shù)切除。
6.化學(xué)性吸入性肺炎的治療與急性呼吸窘迫綜合征的治療相似，但略有不同。首先，下呼吸道吸引，即用經(jīng)纖支鏡或氣管插管吸出誤吸的內(nèi)容物，同時(shí)高濃度吸氧，加用機(jī)械通氣，用呼氣末正壓通氣，維持氧和，并減少肺損壞，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療尚有爭(zhēng)論，不提倡預(yù)防性使用抗生素。
7.擇優(yōu)方案 感染性吸入性肺炎多為混合性感染，應(yīng)盡早取得病原學(xué)的證據(jù)，并且按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。
社區(qū)獲得性肺炎：輕、中度肺炎選擇阿莫西林(羥氨芐青霉素)/舒巴坦，考慮到合并厭氧菌感染，可加用甲硝唑或替硝唑。重癥肺炎宜選擇二、三代頭孢菌素，可加用替硝唑/克林霉素。醫(yī)院獲得性肺炎：首選3代頭孢菌素聯(lián)合氨基甙類抗生素加用替硝唑，亦可用氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)等加用替硝唑。
飲食上采取清淡易消化的食物為主，飯后應(yīng)保持2h的坐位以減少食管胃的反流可能性，戒飲酒、吸煙，慎用鎮(zhèn)靜藥，抗酸藥及H2受體阻斷藥，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒為宜。