急性間質性肺炎
急性間質性肺炎(AIP)為一種罕見的發展迅速的暴發性肺損傷，肺的急性損傷性病變。起病急劇(數日至數周內)，表現為發熱、咳嗽和氣急，繼之出現呼吸衰竭，酷似原因不明的特發性ARDS。平均發病年齡49歲，無明顯性別差異。常規實驗室檢查無特異性。AIP病死率極高(>60%)，多數在1～2個月內死亡。
雖然目前已將之歸入特發性間質性肺炎(ⅡP)范疇，但由于其臨床表現及病理表現與ARDS幾乎一致，而其發病時又無明確病因，所以有人認為它的起發病與病毒急性感染密切相關，只是限于目前的檢測技術尚無法測定病毒而已。病毒與ⅡP的關系一直是該病病因學研究的熱點之一，其中研究最多的是腺病毒和EB病毒。
常見癥狀：干咳、膿痰、胸悶、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸衰竭、煩躁不安、呼吸困難、發紺、杵狀指（趾）、爆裂音
起病急劇(數日至數周內)，表現為發熱、咳嗽和氣急，繼之出現呼吸衰竭，酷似原因不明的特發性ARDS。平均發病年齡49歲，無明顯性別差異。AIP病死率極高(>60%)，多數在1～2個月內死亡。此病起病突然、進展迅速、迅速出現呼吸功能衰竭、多需要機械通氣維持、平均存活時間很短，大部分在1～2個月內死亡。半數以上的病人突然發熱、干咳，繼發感染時可有膿痰。有胸悶、乏力、伴進行性加重的呼吸困難，可有發紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感，很快出現杵狀指(趾)。
檢查項目：血常規、血清蛋白電泳（SPE）、動脈血氣分析、胸部CT檢查、胸部平片、活檢、肺活檢
1.實驗室檢查
實驗室檢查不具有特異性。外周血白細胞可增高，少數有嗜酸細胞輕度增高。紅細胞和血紅蛋白因缺氧而繼發增高。血沉多加快，可達60mm/h。血清蛋白電泳示α2或γ球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA較少增高。血氣分析為I型呼吸衰竭，偶見Ⅱ型。
2.光鏡檢查
早(滲出)期病變(肺損傷后約1周內)時，肺泡間隔因血管擴張、基質水腫和炎性細胞浸潤而彌漫增厚，其中以淋巴細胞浸潤為主，亦有漿細胞、單核(或巨噬)、中性和嗜酸粒細胞及少許成纖維細胞。肺泡上皮增生和化生形成柱狀，加寬了肺泡間隔。肺泡腔內側正?；蛴猩僭S蛋白性物質及細胞滲出。此時的肺泡間隔相對較薄、肺泡結構尚正常，對治療反應良好。隨著病情的進展，血管內皮及肺泡上皮細胞受損、壞死和脫落。肺泡腔內形成均勻粉染的嗜酸性物質——透明膜。約2周時，DAD進入晚(增殖或機化)期，肺泡間隔出現廣泛增生的成纖維細胞和肌纖維細胞，而膠原沉積卻較少，這使得肺泡間隔明顯增寬。毛細血管被纖維組織替代而數量減少。肺小動脈內膜增生、管壁增厚，有時在中小肺動脈內可見機化的栓子。肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規則、大小不一，或呈裂隙狀或異常擴張。由于Ⅰ型肺泡上皮細胞的壞死，Ⅱ型上皮細胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于肺泡表面。這與UIP中有相當數量的細支氣管上皮細胞參與分布于肺泡表面的情況有所不同。另外，呼吸性細支氣管上皮可出現鱗狀化生。數周后，蜂窩肺即可出現。
3.電鏡檢查
?、裥头闻萆掀ぜ毎麊适?，局部乃至大面積的肺泡上皮細胞基底膜剝脫，Ⅱ型肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞的胞漿水腫和壞死脫落。細胞碎片與纖維蛋白、紅細胞及表面活性類物質的混合物沿肺泡表面分布，這尤其見于鏡下的透明膜形成區。散在的炎性細胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細胞存在于肺泡腔中。而間質中水腫的基質及不同數量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量成纖維細胞、少量炎癥細胞及散在的原始實質細胞。進一步的研究發現，間質中大量成纖維細胞及少量膠原的存在并不是造成間質增厚的惟一原因。由于肺泡上皮細胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。此種塌陷的另一特征是塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細胞基底層相互重疊和對折。這種由二層基底層組成的結構以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內部形成深的裂隙。當Ⅱ型肺泡上皮細胞沿剝脫的基底層重新上皮化時，細胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個外側面覆蓋。而若肺泡全部塌陷時，相互分離的肺泡間隔此時也會發生對折。Ⅱ型肺泡上皮細胞重新生長時，它并不是全部直接生長在脫落的基底層表面，有部分的上皮細胞與基底層之間存在有一層殘留的炎癥初期時的肺泡腔內滲出物。這兩種現象的結果是，當Ⅱ型肺泡上皮細胞增殖重新覆蓋脫落的上皮基底層時，細胞所覆蓋的是塌陷部分，而不是沿完整的基底層重新呈線樣排布和重新擴張肺泡。由于一層部分重疊的肺泡壁結合進了單一增厚的肺泡間隔，再加上部分區域肺泡腔內滲出物的“滲入間隔”，這就與其他因素一起造成了鏡下所見的間質纖維化。
4.其他輔助檢查
X線胸片顯示彌漫、雙側性肺陰影，CT掃描表現為雙側對稱斑片狀毛玻璃影。這種改變與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)類似。
能夠產生DAD表現的疾病很多，諸如各種類型的感染、藥物性DAD、吸入有毒氣體、急性放射性肺炎、結締組織病和血管炎等。所以，除了臨床鑒別之外，病理的鑒別診斷也是必須的。
1.間質性肺炎 包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點是起病多隱匿、病程較長。病人多表現為進行性的胸悶、氣短。胸部CT可見蜂窩影或網狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴張;田山雅行曾報道，這些患者全部有影像學上多少不等的蜂窩影。其組織學的共同特點是纖維化區域內多為成熟的膠原纖維束，而活化的成纖維細胞很少出現，甚至沒有。這與AIP的表現正好相反。對于具體的某種類型的病理表現分述如下。
(1)UIP：其最大的特點是：當轉換低倍鏡視野時，正常肺組織、間質纖維化、炎癥細胞浸潤和蜂窩樣改變盡顯鏡下。大部分纖維組織由大量嗜酸性膠原及少許相應的炎癥或基質細胞組成。膠原的沉積增厚了肺泡壁并形成片狀痕跡或伴蜂窩樣改變。在蜂窩狀擴大的氣腔中，支氣管上皮細胞或增生的Ⅱ型肺泡上皮細胞覆蓋于氣腔表面;氣腔中多含有濃縮的黏液組織、中性粒細胞及其他炎癥細胞。肺泡之間有由膠原和不同數量的慢性炎癥細胞所致的增厚的肺泡壁分隔。雖然大部分的纖維化區域是由無細胞成分的膠原組織構成的——它揭示出纖維化的“陳舊性”;但也有些區域會出現活化的成纖維細胞的聚集，它體現出纖維化尚處于活動期;此種“新舊”纖維化同時出現于標本中的表現是診斷 UIP的關鍵。整個標本中，炎癥反應通常只呈中等程度，主要以淋巴細胞為主，其次是巨噬細胞及中性粒細胞。這些炎癥細胞主要出現在膠原沉積區域或蜂窩樣變化的區域，這與人們所推測的不明原因的慢性炎癥引起慢性纖維修復是ⅡP、尤其是UIP發病機制的假設相吻合。對偶爾出現的急性加重的UIP病例，除病理表現外，臨床表現也是有力的鑒別手段。
(2)DIP：最大的特點是大量巨噬細胞聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮細胞大量脫落，故而得名。實際上，這些細胞多為單個核細胞，也有少量分散的多核巨細胞存在。肺泡壁上的肺泡上皮細胞呈增生形態。肺泡間隔因膠原的沉積和少量炎性細胞的浸潤而呈輕、中度增寬。在低倍鏡下，DIP的表現很是單一，不僅不存在成纖維細胞聚集區，蜂窩樣改變也很少出現;這與UIP的組織學特點形成了鮮明的對照。
(3)NSIP：肺泡壁中的炎癥和纖維化的程度變化較大，缺乏診斷UIP、DIP和AIP的特異性指征，自然也就無法納入上述的任何一種類型。近一半的 NSIP標本以間質炎癥為主，纖維化的程度較輕甚至缺如。浸潤于肺泡間質中的慢性炎癥細胞包括：淋巴細胞和大量漿細胞;這些細胞的浸潤密度在所有類型的Ⅱ P中被認為是最高的。所以，這種表現在組織學上極易識別，也被認為是NSIP的特異表現。另外40%的NSIP病例，其炎癥細胞的浸潤和纖維化的程度基本相近;但有時，這種表現也不易與UIP區分。而鑒別的要點是標本的總體變化相當一致，沒有明顯的蜂窩樣變，成纖維細胞聚集區也很少見。另外所剩的10%以間質膠原沉積為主，它可局限或彌散存在;但是沉積區中很少見到活躍的成纖維細胞，而多為成熟的膠原束;所以與AIP也很易鑒別。
2.ARDS 其組織學特征為肺間質水腫和DAD。而AIP的病理表現就是DAD的增殖或機化期的表現，所以兩者在臨床表現和組織上均難以鑒別。但ARDS多有原發病及明確的病因，如感染、外傷等，故ARDS的診斷不應依賴肺活檢，結合臨床對典型病例不難診斷。有部分學者仍推測AIP緣于某些病毒的感染且屬于ARDS范疇，遺憾的是至今也無任何證據。所以Ash認為，對兩者的鑒別有時需做大量工作來尋找ARDS的病因。從這里我們可看出為何有些書籍將AIP稱為特發性 ARDS，以及臨床上會將AIP誤認為是ARDS。目前看來，二者是有區別的。病因是一方面，另一方面是在運用糖皮質激素后，AIP的預后可望改善，而 ARDS對糖皮質激素的治療反應常屬無效。
3.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP) 發病較急，但進展緩慢。X線胸片上雙肺多發性斑片影在病程中常有明顯的游走。胸部CT可見層狀或結節狀分布的密度增高區，不見血管影像，其邊緣區域有“氣狀征”。病理特點是阻塞性細支氣管炎，有肉芽組織堵塞于擴大的小氣道內，有時延伸至肺泡管;肺泡壁及間隔有以單核細胞為主的浸潤;這些改變多局限于次小葉范圍。影像及病理學的病變區和正常區界限分明，通常不會與AIP混淆。由于DAD具有機化期，所以在極少見的情況下會出現BOOP和NSIP的病理表現與 AIP無法區分的情況。此時，病史及臨床表現就成為鑒別診斷的要點。
并發自發性氣胸和右心功能不全。
因大量糖皮質激素的應用，預防細菌感染尤為重要。
對于病因未明的急性間質性肺炎尚無法預防。但吸煙者發展為特發性肺間質纖維化的危險性增加，且隨吸煙者的增加，危險性增加。
病因已明的急性間質性肺炎的預防應該是對于凡是在大粉塵量工作環境中的各類人員，長期接觸刺激性強的氣體如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放射性損傷者以及養鳥人群等進行重點監測，定期進行肺功能測定、血氣分析及常規的X 線檢查，及時早期發現疾病，及時診治。
另外空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害。
由于對病因和發病機制尚知之甚少，所以對本病并無特異性的治療手段。綜合有限的文獻資料，可以認為，AIP是一種具有潛在逆轉可能的急性肺損傷性疾病，如在病變早期及時治療可完全康復而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。本病對腎上腺皮質激素反應尚好，而且應該早期、大量和長期地運用。用法：潑尼松40～80mg/d，持續3個月，病情穩定后方逐漸減量，維持時間當視病情發展而定，但療程不宜短于1年。如果減量過程中病情復發加重，應當重新加大劑量以控制病情。如果病情兇險，可使用沖擊療法：靜脈注射甲潑尼龍500～1000mg/d，持續3～5天;病情穩定后再改為口服。此外，還有聯合運用免疫抑制劑如甲潑尼龍250mg/d 環磷酰胺1500mg/d 長春新堿2mg而取得滿意療效的報道。
既然將AIP 劃歸ⅡP范疇，那么間質成纖維細胞的增殖活化作用應視為極為重要的發病機制。從病理學的電鏡所見，部分區域肺泡腔內滲出物的“滲入間隔”也必然會伴有纖維化的發生。所以，糖皮質激素的運用應該對抑制纖維化的發生起重要作用。當然，單純的藥物治療是遠遠不夠的，急速惡化的呼吸功能衰竭往往是主要的致命因素，所以，機械通氣通常是必須的。如果肺泡的塌陷可以明顯促進纖維化的發生、發展并且加重肺泡間隔的增厚，那么在機械通氣時加用一定水平的PEEP就顯得尤為重要;甚至有人認為人工合成的表面活性物質也具有一定的運用價值。這充分表明了AIP與ARDS的相似性。
運用大劑量糖皮質激素治療 ARDS一直未能取得令人滿意的療效。從病理學角度看，ARDS可分為滲出期和纖維增殖期兩大階段;但在臨床中尚無法區分。我們以ARDS的最常見病因敗血病為例，纖維增殖期的ARDS病人也會有發熱、白細胞增高、氣道膿性分泌物以及胸片上新近出現浸潤灶或原有浸潤灶的進一步加重。這就使得在臨床上對何時運用糖皮質激素無法明確掌握。從現有資料看，絕大部分的無效報道都集中在病變的早期(<48h)運用糖皮質激素時。Keal等人將31例至少已使用呼吸機7天的ARDS病人分成2組，再行大劑量糖皮質激素治療研究。他發現，治療組的病死率是38%(5/13)，而對照組為67%(12/18);更為有意義的是，有5例病人在糖皮質激素運用后的48h，其PaO2/FiO2值較用前的48h明顯改善(P<0.05)，另有3例則在用藥后5～6天內也出現了PaO2/FiO2比值的改善。他對此的解釋是：在ARDS的早期，死亡率主要取決于原發疾病的類型及其嚴重程度;而在之后則直接或間接地決定于肺纖維增殖過程的影響，進一步加重氣血交換的障礙。也就是說，大劑量糖皮質激素的作用在纖維增殖期更為重要也更為合理。很顯然，這種看法的提出說明了 AIP和ARDS這兩種疾病在發病機制上還是存在差異的。
1.核桃：核桃具有益肺平喘、養胃助納、潤腸通便、調肝和血、補腎健腦等功用。
2.蘋果：蘋果對肺也有好處，每周食用5個或5個以上的蘋果可以改善呼吸系統和肺功能。且每天吃一個蘋果能使你不易生病。蘋果中含有大量的名叫槲皮苷的黃酮類抗氧化物，這種抗氧化物能保護肺部免受污染與吸煙的有害影響，洋蔥、茶和紅葡萄酒中也含有槲皮苷。
3.甘蔗：甘蔗具有潤肺益胃、補腎生津作用。對肺部疾病引起的干咳、盜汗、潮熱等癥狀有一定的緩解作用。
4.梨：梨具有潤肺清熱、消痰降火、清胃瀉熱、養陰生津、滋腎補虛及潤腸通便等作用。治療肺部疾病引起的咳嗽、咯痰有獨特而明顯的效果。
5.荔枝：荔枝具有生津止渴、潤肺化痰、健脾和胃、疏肝理氣及滋補腎陰等作用。
6.蜂蜜：中醫學證明，蜂蜜對神經衰弱、高血壓、冠狀動脈硬化、肺病等，均有療效。在秋天經常服用蜂蜜，不僅有利于這些疾病的康復，而且還可以防止秋燥對于人體的傷害，起到潤肺、養肺的作用。