新生兒窒息
新生兒窒息(asphyxia of the newborn)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1min內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。
新生兒窒息與胎兒在子宮內(nèi)環(huán)境及分娩過程密切相關(guān)。凡影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因都會(huì)造成胎兒缺氧而引起窒息。
1.出生前的原因
(1)母體疾病 如妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子癇、急性失血、嚴(yán)重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結(jié)核等。
(2)子宮因素 如子宮過度膨脹、痙攣和出血，影響胎盤血液循環(huán)。
(3)胎盤因素 如胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早剝等。
(4)臍帶因素 如臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、繞頸、脫垂等。
2.難產(chǎn)
如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、羊膜早破、助產(chǎn)術(shù)不順利或處理不當(dāng)以及應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥物不妥等。
3.胎兒因素
如新生兒呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血、肺發(fā)育不成熟以及嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系、心血管系畸形和膈疝等。
常見癥狀：面色青紫、新生兒反應(yīng)低下、呼吸不規(guī)則、新生兒少哭、新生兒青紫、異常體位所致的窒息、窒息、新生兒氣促、新生兒心力衰竭、新生兒發(fā)紺、胎兒窘迫、面色蒼白
1.胎兒娩出后，面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。
2.呼吸淺表，不規(guī)律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。
3.心跳規(guī)則，心率80～120次/分鐘或心跳不規(guī)則，心率〈80次/分鐘，且弱。
4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o反應(yīng)，肌肉張力松弛。
5.喉反射存在或消失。
檢查項(xiàng)目：頭顱B超、頭顱CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血液電解質(zhì)檢查、羊膜鏡檢查、胸部平片、心電圖檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血?dú)夥治?為最主要實(shí)驗(yàn)室檢查?；純汉粑委煏r(shí)必須測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發(fā)病早期，PaO2<6 5kpa="" 50mmhg="" paco2="">8kPa(60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，應(yīng)考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經(jīng)吸氧或輔助通氣治療無改善，可轉(zhuǎn)為氣道插管和呼吸機(jī)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭。一般在開始機(jī)械通氣后 1～3小時(shí)，以及隨后2～3天的每12～24小時(shí)，需要檢查動(dòng)脈血?dú)庵?，以判斷病情轉(zhuǎn)歸和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以保持合適的通氣量和氧供。
(2)血清電解質(zhì)測(cè)定 常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。根據(jù)病情需要還可選擇性測(cè)血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正?；蛟龈?，當(dāng)缺氧持續(xù)時(shí)，出現(xiàn)血糖下降。血游離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低。
(3)測(cè)定氣道吸出液、或出生后早期胃液 在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)的危險(xiǎn)性非常高。測(cè)定氣道吸出液、或出生后早期胃液的以上指標(biāo)，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉(zhuǎn)歸。也有研究應(yīng)用顯微鏡微泡計(jì)數(shù)法，檢測(cè)氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)含量與活性，可有助于床旁快速判斷RDS疾病程度和治療效果。
2.輔助檢查
(1)X線檢查 胸部X線可表現(xiàn)為邊緣不清，大小不等的斑狀陰影，有時(shí)可見部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類似肺炎改變及胸腔可見積液等。
(2)心電圖檢查 P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降。
(3)頭顱B超或CT 能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍。
(4)羊膜鏡檢 對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度。
(一) 新生兒肺透明膜病
(二) 新生兒濕肺
多見于足月剖宮產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫史，常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼 吸急促和紫紺，但患兒一般情況好，約在2天內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音，呼吸音低，肺部X線顯示肺紋理增粗，有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫，然而肺部病變恢復(fù)較好，常在3～4天內(nèi)消失。
(三) 新生兒吸入綜合征
(四) 新生兒食管閉鎖
新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型分類：
1 型：食管閉鎖之上下段為兩個(gè)盲端。
2型：食管上段末端與氣管相連，下端為目端。
3型：食管上段為盲端，下段起始部與氣管相通。
4型：食管上下兩段皆與氣管相通。
5型：無食管閉鎖，但有瘺管與氣管相通。由此可見，食管閉鎖除I型外，其余各型食管與氣管均有交通瘺。
當(dāng)初生嬰兒口腔分泌物增多，喂水喂奶后出現(xiàn)嗆咳、紫紺和窒息時(shí)，用硬軟適中的導(dǎo)管，經(jīng)鼻或口腔插入食管，若導(dǎo)管自動(dòng)返回時(shí)，應(yīng)懷疑本病，但明確診斷必須用碘油作食管造影。
(五) 新生兒鼻后孔閉鎖
出生后即有嚴(yán)重的吸氣困難、發(fā)紺，張口或啼哭時(shí)則發(fā)紺減輕或消失。閉口和吸奶時(shí)又有呼吸困難。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)上述表現(xiàn)，懷疑本病時(shí)可用壓舌板把舌根壓下，患兒呼吸困難即解除?；蛟诰S持患兒張口的情況下，用細(xì)導(dǎo)管自前鼻孔插入觀察能否進(jìn)入咽部或用聽診器分別對(duì)準(zhǔn)新生兒的左右鼻孔，聽有否空氣沖出，亦可用棉花絲放在鼻前孔，觀察是否擺動(dòng)，以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入，觀察可否流至咽部。必要時(shí)用碘油滴入鼻腔后作X線檢查。
(六) 新生兒頜下裂、腭裂畸形
嬰兒出生時(shí)見下頜小，有時(shí)伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時(shí)頭向后仰，肋骨凹陷，吸氣伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。以后則出現(xiàn)朐部畸形和消瘦。有時(shí)患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病、馬蹄足、并指(趾)、白內(nèi)障或智力遲緩。
(七) 新生兒膈疝
出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性紫紺，同時(shí)伴有頑固性嘔吐。體檢時(shí)胸部左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診左側(cè)呈鼓音或濁音，聽診呼吸音低遠(yuǎn)或消失。有時(shí)可聽到腸鳴音。心濁音界及心尖搏動(dòng)移向右側(cè)。呈舟狀腹，X線胸腹透視或照片即能診斷。
(八) 先天性喉蹼
出生后哭聲微弱，聲音嘶啞或失聲。吸氣時(shí)伴有喉鳴及胸部軟組織內(nèi)陷。有時(shí)吸氣與呼氣均有困難，確診依靠喉鏡檢查，可直接見喉蹼。
(九) 先天性心臟病。
(十)B族溶血性鏈球菌(GBS)肺炎 可見于早產(chǎn)、近足月和足月新生兒，母親妊娠后期有感染及羊膜早破史，臨床發(fā)病特點(diǎn)同早產(chǎn)兒RDS，可以有細(xì)菌培養(yǎng)陽性。胸部X線檢查表現(xiàn)為肺葉或節(jié)段炎癥特征及肺泡萎陷征，臨床有感染征象，病程1～2周。治療以出生后最初3天采用聯(lián)合廣譜抗生素，如氨芐西林加慶大霉素，隨后應(yīng)用7～10天氨芐西林或青霉素，劑量要求參考最小抑菌濃度，避免因劑量偏低導(dǎo)致失去作用。
(十一)遺傳性SP-B缺乏癥 又稱為“先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏癥”，于1993年在美國(guó)發(fā)現(xiàn)，目前全世界有100多例經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)診斷明確的患兒。發(fā)病原因?yàn)檎{(diào)控SP-B合成的DNA序列堿基突變。臨床上表現(xiàn)為足月出生的小兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)任何治療干預(yù)無效。可以有家族發(fā)病傾向。肺病理表現(xiàn)類似早產(chǎn)兒RDS，肺活檢發(fā)現(xiàn)SP-B蛋白和SP-B mRNA缺乏，并可以伴前SP-C合成與表達(dá)的異常，其肺組織病理類似肺泡蛋白沉積癥。外源性肺表面活性物質(zhì)治療僅能暫時(shí)緩解癥狀，患兒多依賴肺移植，否則多在1歲內(nèi)死亡。
窒息時(shí)缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。
1、腦 缺氧缺血性腦病(hypoxia ischemicencephalopathy，HIE)是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時(shí)血腦屏障受累，血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫，腫脹的細(xì)胞壓迫腦血管，使血流量減少，造成組織缺血加重缺氧，最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時(shí)還常伴有高碳酸血癥，導(dǎo)致pH下降，腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，動(dòng)脈血壓降低，引起供血不足，造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠(yuǎn)的腦室周圍大腦前、中、后動(dòng)脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞，白質(zhì)軟化。故 HIE是缺氧、缺血互為因果的病變。臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)(1989年濟(jì)南會(huì)議)為：
(1)具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍生期重度窒息(Apgar評(píng)分1分鐘<3分，5分鐘<6分，或經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸;或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者)。
(2)生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙，如過度興奮(肢體顫抖，睜眼時(shí)間長(zhǎng)，凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷;肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟;原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。
(3)病情較重時(shí)可有驚厥，應(yīng)注意新生兒驚厥特點(diǎn)，如面部、肢體不規(guī)則，不固定的節(jié)律性抽動(dòng)，眼球凝視、震顫伴有呼吸暫停，面色青紫。
(4)重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變，間歇性伸肌張力增強(qiáng)等腦干損傷表現(xiàn)。
2、心 由于缺氧時(shí)影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌，輕癥時(shí)房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，T波變平或倒置，重癥時(shí)心律不齊或緩慢，常能聽到收縮期雜音。酸中毒時(shí)心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進(jìn)一步影響了冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的灌注，最后出現(xiàn)心力衰竭，上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報(bào)告窒息后心衰發(fā)生率達(dá)22.5%。超聲心動(dòng)圖見到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測(cè)定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。
3、肺 主要表現(xiàn)為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙，肺動(dòng)脈壓力增高可促使動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放恢復(fù)胎兒循環(huán)，加重缺氧可致肺組織受損，出現(xiàn)肺出血。
4、肝 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力，使黃疸加深，時(shí)間延長(zhǎng)。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。
5、其它 重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無氧代謝糖原消耗劇增，容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生低血鈣。
1.加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，及時(shí)處理高危妊娠。
2.胎兒監(jiān)護(hù)
加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免和及時(shí)糾正宮內(nèi)缺氧。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度PG和SP-A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高須積極采取措施。
3.避免難產(chǎn)
密切監(jiān)測(cè)臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。
4.熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)
培訓(xùn)接產(chǎn)人員熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)。
5.配備復(fù)蘇設(shè)備
醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時(shí)必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。臨床復(fù)蘇時(shí)應(yīng)予注意，氣道未清理干凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物進(jìn)一步吸入肺內(nèi)。
新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。事先必須熟悉病史，對(duì)技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇工作迅速而有效。Apgar評(píng)分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來確定復(fù)蘇措施。
ABCDE復(fù)蘇方案：①盡量吸凈呼吸道黏液。②建立呼吸，增加通氣。③維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。④藥物治療。⑤評(píng)價(jià)。前三項(xiàng)最為重要，其中吸凈呼吸道黏液是根本，通氣是關(guān)鍵。
1.最初復(fù)蘇步驟
(1)保暖 嬰兒娩出后即置于遠(yuǎn)紅外或其他方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上。
(2)減少散熱 溫?zé)岣擅砜深^部及全身，減少散熱。
(3)擺好體位 肩部以布卷墊高2～2.5cm，使頸部輕微伸仰。
(4)在娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液 吸引時(shí)間不超過10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。
(5)觸覺刺激 嬰兒經(jīng)上述處理后仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現(xiàn)。以上五個(gè)步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成。
2.通氣復(fù)蘇步驟
嬰兒經(jīng)觸覺刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、喘息和(或)心率<100 15="" 30="">100次，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察;心率在80～100次，有增快趨勢(shì)者宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧;如心率不增快或<80次者，同時(shí)加胸外按壓心臟3O秒，無好轉(zhuǎn)則行氣管插管術(shù)，同時(shí)給予1：10000腎上腺素靜脈或氣管內(nèi)注人;如心率仍<100次，可根據(jù)病情酌情用糾酸、擴(kuò)容劑，有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺;對(duì)其母在嬰兒出生前6小時(shí)內(nèi)曾用過麻醉藥者，可用鈉絡(luò)酮靜脈或氣管內(nèi)注人。
3.復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)
監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問題。