妊娠合并哮喘
哮喘(asthma)是一種常見(jiàn)的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其臨床特點(diǎn)是陣發(fā)性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息發(fā)作特別是重癥哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)不僅危及母親，而且由于母體嚴(yán)重缺氧可致胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)育遲緩、窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。因此對(duì)妊娠期哮喘發(fā)作的處理是否得當(dāng)，直接影響母兒安全。
哮喘的病因復(fù)雜，一般以遺傳和環(huán)境因素為主。
1.目前認(rèn)為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70%～80%。目前對(duì)哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，有研究表明可能存在哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應(yīng)基因。
2.環(huán)境因素 包括特異性變應(yīng)原或食物、感染直接損害呼吸道上皮，致呼吸道反應(yīng)性增高。某些藥物如阿司匹林類藥物等、大氣污染、煙塵、運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激、精神刺激及社會(huì)、家庭、心理等因素均可誘發(fā)哮喘。
常見(jiàn)癥狀：孕婦胸悶氣短、胸悶、喘息、呼吸困難、咳嗽伴哮鳴音、咳嗽、焦慮、端坐呼吸
哮喘病情輕重不一，剛開(kāi)始發(fā)作時(shí)，可能只有單純咳嗽，常易漏診，發(fā)作明顯時(shí)有呼吸困難、咳嗽及哮鳴，由于急性支氣管痙攣致氣道梗阻，病人常有胸部發(fā)緊、喘鳴，可發(fā)生嚴(yán)重缺氧。體格檢查：病人有缺氧表現(xiàn)，有輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，呼氣比吸氣更為明顯，聽(tīng)診可聽(tīng)到彌漫的哮鳴音，胸部有過(guò)度充氣的表現(xiàn)——胸腔前后徑增大，橫膈下降。哮鳴音與病情嚴(yán)重程度不成比例，病情嚴(yán)重時(shí)，因無(wú)足夠的氣流而無(wú)哮鳴音存在。
根據(jù)哮喘發(fā)作的歷史、體檢、化驗(yàn)檢查可作出診斷。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，并多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激有關(guān)。
2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。
3.上述癥狀經(jīng)治療可以緩解或自行緩解。
4.排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病，如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內(nèi)異物、腫瘤肺栓塞、心衰等情況。
5.對(duì)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：
(1)若基礎(chǔ)FEV1(或PEF)<80 2="">15%。
(2)PEF變異率(用呼吸峰流速儀測(cè)定，清晨及入夜各測(cè)1次)>20%。
(3)支氣管激發(fā)試驗(yàn)(或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn))陽(yáng)性。
檢查項(xiàng)目：動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部MRI、胸部B超 、胸部平片、胸部透視、胸部CT檢查、血常規(guī)
重癥病人應(yīng)取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?。正常孕婦的PaO2與非孕婦相差不多，而PaCO2則因過(guò)度換氣而自非孕時(shí)的5.32kPa(40mmHg)下降到4.1～4.3kPa(30～32mmHg)。若見(jiàn)低氧血癥的同時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重。正常晚孕期pH值應(yīng)為7.42，高于非孕婦的7.35。出現(xiàn)酸中毒時(shí)注意鑒別呼吸性和代謝性。
外源性哮喘者血嗜酸性粒細(xì)胞及血清總IgE增高，痰液中有嗜酸粒細(xì)胞膜蛋白組成的Charcot-Leyden晶體和黏液栓。痰中中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染。
1.肺功能檢查 每天清晨、傍晚和睡前測(cè)量最大呼氣流速(peak expiratory flow rate，PEFR)，若3次測(cè)量值變化幅度>20%，或吸入解痙藥后PEFR值升高15%～20%，均提示支氣管哮喘。流速<100L/min為嚴(yán)重阻塞。
2.X線檢查 哮喘急性發(fā)作時(shí)肺臟因充氣過(guò)度而透明度增高，常見(jiàn)肺紋理增多。
妊娠期支氣管哮喘急性發(fā)作應(yīng)與心源性心力衰竭相鑒別。二尖瓣狹窄所致左心衰竭多于夜間突然發(fā)生呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、發(fā)紺等，兩肺底或滿肺可聞濕羅音和哮喘音。心臟擴(kuò)大，心率快，心尖可聞奔馬律。根據(jù)相應(yīng)病史、誘發(fā)因素、痰的性質(zhì)、體檢所見(jiàn)和對(duì)解痙藥的反應(yīng)等不難鑒別。
妊娠合并哮喘并發(fā)癥急性重癥哮喘亦可發(fā)生氣胸，縱隔氣腫，急性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭、死亡。復(fù)氣道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及血液粘稠度，支氣管痙攣加重，分泌增加等。這些 因素均可促使氣道內(nèi)粘液栓的形成，因粘液栓阻塞了細(xì)支氣管，并因支氣管壁增厚及粘膜充血，水腫形成的皺襞而導(dǎo)致肺不張。
1.嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)很重要，病人一旦出現(xiàn)咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要給予預(yù)防性治療，防止哮喘發(fā)作。
2.避免接觸已知過(guò)敏原和可能促進(jìn)哮喘發(fā)作的因素，如粉塵、香料、煙絲、冷空氣等。阿司匹林、食物防腐劑、亞硫酸氫鹽可誘發(fā)哮喘，應(yīng)避免接觸。反流食管炎可誘發(fā)支氣管痙攣，因此睡眠前給予適當(dāng)?shù)目顾崴幬餃p輕胃酸反流，同時(shí)可提高床頭。減少咖啡因的攝入。避免勞累和精神緊張，預(yù)防呼吸道感染。
3.妊娠3個(gè)月后可進(jìn)行免疫治療，用流感疫苗治療慢性哮喘有較好療效。
(一)治療
1.哮喘發(fā)作的處理 包括應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物治療和對(duì)癥治療。
(1)β2腎上腺素能受體興奮劑：有極強(qiáng)的支氣管舒張作用，是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結(jié)合，促進(jìn)cAMP合成，使支氣管平滑肌松弛，并且能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜減少細(xì)胞介質(zhì)釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，異丙喘定吸入，65mg/次，每3～4小時(shí)吸入1次。妊娠合并高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的制劑，如麻黃堿、腎上腺素等。茶堿類藥物也能使支氣管痙攣松弛，治療哮喘有效。氨茶堿0.1g，3次/d口服，或0.25g加入10%葡萄糖液30ml內(nèi)緩慢靜推，每天總量不超過(guò)1.2～1.5g。
抗膽堿類藥物阿托品，雖然有利于平滑肌松弛，擴(kuò)張支氣管，但由于其副作用是抑制腺體分泌，導(dǎo)致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用。但發(fā)現(xiàn)使用異丙托溴銨(溴化異丙托品)不影響心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg，3～4次/d。
(2)重度哮喘和持續(xù)狀態(tài)的處理：由于嚴(yán)重缺氧，可引起早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)必須緊急處理。
首先使患者半臥位，氣管插管正壓給氧[氧壓不宜超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)]以減輕缺氧癥狀，除按上述方法給予支氣管擴(kuò)張藥物外，給予腎上腺皮質(zhì)激素可迅速有效地控制哮喘持續(xù)狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)激素具有松弛平滑肌、改善支氣管毛細(xì)血管通透性，減少組胺形成、防止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生以及抑制過(guò)敏反應(yīng)等緩解哮喘的作用。一般可用氫化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，靜脈點(diǎn)滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml靜脈推注，每天用量視病情而定，一般可重復(fù)2～4次。也可口服潑尼松(強(qiáng)的松)，40mg/d，連服5～10天。
(3)對(duì)癥治療：患有支氣管哮喘的孕婦，常表現(xiàn)精神緊張、煩躁不安，可適當(dāng)給予抑制大腦皮質(zhì)功能的藥物，如苯巴比妥(魯米那)、安定等。但應(yīng)避免使用對(duì)呼吸有抑制功能的鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥，如嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，以防加重呼吸功能衰竭和對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。為預(yù)防或控制呼吸道感染，可做痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用有效且對(duì)胎兒無(wú)不良影響的廣譜抗生素。
哮喘發(fā)作，支氣管痙攣時(shí)，支氣管分泌物增多，如不及時(shí)清除，就會(huì)阻塞氣道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，加重病情的發(fā)展，因此促進(jìn)排痰、保持呼吸道通暢至關(guān)重要，用霧化吸入法，使痰變稀薄，易于咳出，必要時(shí)可用導(dǎo)管機(jī)械性吸痰，禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能,故不宜使用。
2.妊娠的處理
(1)分娩期：孕婦臨產(chǎn)后，首先應(yīng)盡量使產(chǎn)婦保持精神安靜狀態(tài)。為防止哮喘發(fā)作，臨產(chǎn)后肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg，12h后重復(fù)1次。為避免產(chǎn)婦用力使用腹壓，減少體力消耗，可用低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)以縮短第2產(chǎn)程。
哮喘病不是剖宮產(chǎn)的指征，若合并其他產(chǎn)科情況，需行剖宮產(chǎn)者，可于手術(shù)前1～2h靜脈注射地塞米松5mg或氫化可的松100mg，術(shù)后再給維持量，以預(yù)防哮喘發(fā)作。
手術(shù)麻醉以硬膜外麻醉為宜，應(yīng)避免全麻，因全麻氣管插管時(shí)可誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作。硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能，不宜使用。
術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，勿食易致過(guò)敏的食物，保持呼吸道通暢，適當(dāng)給予支氣管擴(kuò)張劑和給予抗生素預(yù)防感染。
(2)產(chǎn)褥期：由于分娩時(shí)體力消耗，精神緊張，大腦皮質(zhì)功能失衡，通過(guò)丘腦興奮迷走神經(jīng)，易誘發(fā)哮喘發(fā)作。因此產(chǎn)后要充分休息，減少哺乳次數(shù)。重癥哮喘患者不宜哺乳。
(3)關(guān)于終止妊娠問(wèn)題：一般認(rèn)為哮喘病不是終止妊娠的指征，但是長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦，應(yīng)考慮終止妊娠。
可以誘發(fā)哮喘等呼吸道癥狀的食物已多達(dá)數(shù)百種，下列食物應(yīng)少食。
1.奶及奶制品。
2.雞蛋以及蛋制品。
3.海產(chǎn)品及水產(chǎn)品魚類，蝦類，蟹類，貝類和蚌類等均可誘發(fā)哮喘，例如鱒魚，鮭魚等魚肉顏色偏紅的魚類易誘發(fā)呼吸道癥狀。
4.花生，芝麻和棉籽等油料作物。
5.其他食物和食品添加劑如咖啡，巧克力，啤酒，果酒，花粉制成的保健品和某些可食昆蟲(chóng)(如蠶蛹，螞蚱等)以及味精(谷氨酸鈉)，亞硫酸鹽等。