妊娠合并哮喘
哮喘(asthma)是一種常見的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其臨床特點是陣發性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息發作特別是重癥哮喘和哮喘持續狀態不僅危及母親，而且由于母體嚴重缺氧可致胎兒宮內缺氧，發育遲緩、窘迫，甚至胎死宮內。因此對妊娠期哮喘發作的處理是否得當，直接影響母兒安全。
哮喘的病因復雜，一般以遺傳和環境因素為主。
1.目前認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70%～80%。目前對哮喘的相關基因尚未完全明確，有研究表明可能存在哮喘特異基因、IgE調節基因和特異性免疫反應基因。
2.環境因素 包括特異性變應原或食物、感染直接損害呼吸道上皮，致呼吸道反應性增高。某些藥物如阿司匹林類藥物等、大氣污染、煙塵、運動、冷空氣刺激、精神刺激及社會、家庭、心理等因素均可誘發哮喘。
常見癥狀：孕婦胸悶氣短、胸悶、喘息、呼吸困難、咳嗽伴哮鳴音、咳嗽、焦慮、端坐呼吸
哮喘病情輕重不一，剛開始發作時，可能只有單純咳嗽，常易漏診，發作明顯時有呼吸困難、咳嗽及哮鳴，由于急性支氣管痙攣致氣道梗阻，病人常有胸部發緊、喘鳴，可發生嚴重缺氧。體格檢查：病人有缺氧表現，有輔助呼吸肌運動，呼氣比吸氣更為明顯，聽診可聽到彌漫的哮鳴音，胸部有過度充氣的表現——胸腔前后徑增大，橫膈下降。哮鳴音與病情嚴重程度不成比例，病情嚴重時，因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。
根據哮喘發作的歷史、體檢、化驗檢查可作出診斷。
診斷標準：
1.反復發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，并多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激有關。
2.發作時雙肺可聞及散在或彌漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。
3.上述癥狀經治療可以緩解或自行緩解。
4.排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病，如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內異物、腫瘤肺栓塞、心衰等情況。
5.對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：
(1)若基礎FEV1(或PEF)<80 2="">15%。
(2)PEF變異率(用呼吸峰流速儀測定，清晨及入夜各測1次)>20%。
(3)支氣管激發試驗(或運動激發試驗)陽性。
檢查項目：動脈血氣分析、肺功能檢查、胸部MRI、胸部B超 、胸部平片、胸部透視、胸部CT檢查、血常規
重癥病人應取動脈血做血氣分析。正常孕婦的PaO2與非孕婦相差不多，而PaCO2則因過度換氣而自非孕時的5.32kPa(40mmHg)下降到4.1～4.3kPa(30～32mmHg)。若見低氧血癥的同時出現高碳酸血癥，提示病情危重。正常晚孕期pH值應為7.42，高于非孕婦的7.35。出現酸中毒時注意鑒別呼吸性和代謝性。
外源性哮喘者血嗜酸性粒細胞及血清總IgE增高，痰液中有嗜酸粒細胞膜蛋白組成的Charcot-Leyden晶體和黏液栓。痰中中性粒細胞增多提示細菌感染。
1.肺功能檢查 每天清晨、傍晚和睡前測量最大呼氣流速(peak expiratory flow rate，PEFR)，若3次測量值變化幅度>20%，或吸入解痙藥后PEFR值升高15%～20%，均提示支氣管哮喘。流速<100L/min為嚴重阻塞。
2.X線檢查 哮喘急性發作時肺臟因充氣過度而透明度增高，常見肺紋理增多。
妊娠期支氣管哮喘急性發作應與心源性心力衰竭相鑒別。二尖瓣狹窄所致左心衰竭多于夜間突然發生呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、發紺等，兩肺底或滿肺可聞濕羅音和哮喘音。心臟擴大，心率快，心尖可聞奔馬律。根據相應病史、誘發因素、痰的性質、體檢所見和對解痙藥的反應等不難鑒別。
妊娠合并哮喘并發癥急性重癥哮喘亦可發生氣胸，縱隔氣腫，急性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭、死亡。復氣道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及血液粘稠度，支氣管痙攣加重，分泌增加等。這些 因素均可促使氣道內粘液栓的形成，因粘液栓阻塞了細支氣管，并因支氣管壁增厚及粘膜充血，水腫形成的皺襞而導致肺不張。
1.嚴密觀察病情變化及時發現很重要，病人一旦出現咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要給予預防性治療，防止哮喘發作。
2.避免接觸已知過敏原和可能促進哮喘發作的因素，如粉塵、香料、煙絲、冷空氣等。阿司匹林、食物防腐劑、亞硫酸氫鹽可誘發哮喘，應避免接觸。反流食管炎可誘發支氣管痙攣，因此睡眠前給予適當的抗酸藥物減輕胃酸反流，同時可提高床頭。減少咖啡因的攝入。避免勞累和精神緊張，預防呼吸道感染。
3.妊娠3個月后可進行免疫治療，用流感疫苗治療慢性哮喘有較好療效。
(一)治療
1.哮喘發作的處理 包括應用支氣管擴張藥物治療和對癥治療。
(1)β2腎上腺素能受體興奮劑：有極強的支氣管舒張作用，是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結合，促進cAMP合成，使支氣管平滑肌松弛，并且能穩定肥大細胞膜減少細胞介質釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，異丙喘定吸入，65mg/次，每3～4小時吸入1次。妊娠合并高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的制劑，如麻黃堿、腎上腺素等。茶堿類藥物也能使支氣管痙攣松弛，治療哮喘有效。氨茶堿0.1g，3次/d口服，或0.25g加入10%葡萄糖液30ml內緩慢靜推，每天總量不超過1.2～1.5g。
抗膽堿類藥物阿托品，雖然有利于平滑肌松弛，擴張支氣管，但由于其副作用是抑制腺體分泌，導致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用。但發現使用異丙托溴銨(溴化異丙托品)不影響心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg，3～4次/d。
(2)重度哮喘和持續狀態的處理：由于嚴重缺氧，可引起早產、胎死宮內必須緊急處理。
首先使患者半臥位，氣管插管正壓給氧[氧壓不宜超過1.96kPa(20cmH2O)]以減輕缺氧癥狀，除按上述方法給予支氣管擴張藥物外，給予腎上腺皮質激素可迅速有效地控制哮喘持續狀態。腎上腺皮質激素具有松弛平滑肌、改善支氣管毛細血管通透性，減少組胺形成、防止炎性介質的產生以及抑制過敏反應等緩解哮喘的作用。一般可用氫化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml靜脈推注，每天用量視病情而定，一般可重復2～4次。也可口服潑尼松(強的松)，40mg/d，連服5～10天。
(3)對癥治療：患有支氣管哮喘的孕婦，常表現精神緊張、煩躁不安，可適當給予抑制大腦皮質功能的藥物，如苯巴比妥(魯米那)、安定等。但應避免使用對呼吸有抑制功能的鎮靜劑和麻醉藥，如嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，以防加重呼吸功能衰竭和對胎兒產生不利影響。必要時靜脈補充液體，注意糾正水電解質紊亂和酸中毒。為預防或控制呼吸道感染，可做痰培養加藥敏試驗，選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素。
哮喘發作，支氣管痙攣時，支氣管分泌物增多，如不及時清除，就會阻塞氣道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎癥介質產生增多，加重病情的發展，因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關重要，用霧化吸入法，使痰變稀薄，易于咳出，必要時可用導管機械性吸痰，禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能,故不宜使用。
2.妊娠的處理
(1)分娩期：孕婦臨產后，首先應盡量使產婦保持精神安靜狀態。為防止哮喘發作，臨產后肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg，12h后重復1次。為避免產婦用力使用腹壓，減少體力消耗，可用低位產鉗或胎頭吸引器助產以縮短第2產程。
哮喘病不是剖宮產的指征，若合并其他產科情況，需行剖宮產者，可于手術前1～2h靜脈注射地塞米松5mg或氫化可的松100mg，術后再給維持量，以預防哮喘發作。
手術麻醉以硬膜外麻醉為宜，應避免全麻，因全麻氣管插管時可誘發支氣管痙攣發作。硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能，不宜使用。
術后加強監護，氧氣吸入，勿食易致過敏的食物，保持呼吸道通暢，適當給予支氣管擴張劑和給予抗生素預防感染。
(2)產褥期：由于分娩時體力消耗，精神緊張，大腦皮質功能失衡，通過丘腦興奮迷走神經，易誘發哮喘發作。因此產后要充分休息，減少哺乳次數。重癥哮喘患者不宜哺乳。
(3)關于終止妊娠問題：一般認為哮喘病不是終止妊娠的指征，但是長期反復發作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦，應考慮終止妊娠。
可以誘發哮喘等呼吸道癥狀的食物已多達數百種，下列食物應少食。
1.奶及奶制品。
2.雞蛋以及蛋制品。
3.海產品及水產品魚類，蝦類，蟹類，貝類和蚌類等均可誘發哮喘，例如鱒魚，鮭魚等魚肉顏色偏紅的魚類易誘發呼吸道癥狀。
4.花生，芝麻和棉籽等油料作物。
5.其他食物和食品添加劑如咖啡，巧克力，啤酒，果酒，花粉制成的保健品和某些可食昆蟲(如蠶蛹，螞蚱等)以及味精(谷氨酸鈉)，亞硫酸鹽等。