小兒真菌性肺炎
真菌性肺炎(mycotic pneumonia)是指由真菌及放線菌引起的肺部感染。它占所有內(nèi)臟真菌感染的首位，雖然比較少見，但常在許多全身性疾患基礎(chǔ)上發(fā)生，可使診斷及治療發(fā)生困難，故在臨床工作中有一定重要意義。近10～20年來由于廣泛應(yīng)用廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，其發(fā)病率及臨床重要性正不斷增加，并日益受到重視。
1.病原菌 主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常見，致病力最強。此外社區(qū)獲得性的肺部真菌感染已經(jīng)成為一個非常嚴(yán)重的問題，特別是在鑒別診斷社區(qū)獲得性肺炎時，應(yīng)考慮該病。曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第2位的人類機會性真菌感染。曲霉菌感染的途徑主要是呼吸道，肺臟是最常見的病變部位。條件致病性真菌占重要地位。
2.促發(fā)因素 真菌對呼吸道的感染途徑大致有兩種，一種是原發(fā)的吸入感染;另一種是條件致病。促使念珠菌病發(fā)生的因素有：
(1)早產(chǎn)兒、新生兒、營養(yǎng)不良兒及虛弱患兒。
(2)慢性消耗性疾病如惡性腫瘤。
(3)影響免疫功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾患及血液病如白血病、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血等。
(4)代謝紊亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭。
(5)長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥，引起機體免疫功能低下。
(6)先天性免疫功能缺陷。
(7)長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內(nèi)制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失調(diào)。
(8)長期應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)病人。
(9)醫(yī)院內(nèi)因污染的器械(如較長期留置的各種導(dǎo)管)而感染。
(10)獲得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)。全身播散性念珠菌病過去罕見。目前由于臨床應(yīng)用免疫抑制藥和靜脈高營養(yǎng)日益增多而較前常見。慢性黏膜念珠菌病可單獨發(fā)生或見于甲狀旁腺功能低下或艾迪生病人。
常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦、發(fā)燒、腹脹、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、昏迷、發(fā)紺
常繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結(jié)核及血液病等。白色念珠菌肺炎的臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。胸部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水泡音。X線檢查有點狀陰影，可似粟粒性結(jié)核，并有大片實變灶，少數(shù)有胸腔積液及心包積液，同時可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病。在肺內(nèi)此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希桿菌同時存在。白色念珠菌肺炎和侵襲性曲霉菌病二者臨床癥狀相似，最初都有發(fā)熱、咳嗽及進行性呼吸困難。血管侵襲性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環(huán)，該暈影在病理上為出血性壞死。而氣道侵襲性曲霉菌病則沒有特異性，類似于細(xì)菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應(yīng)予鑒別。血管侵襲性肺曲霉菌病可有肺不張表現(xiàn)。我院曾收治過一對因“粟粒型肺結(jié)核”住院的雙胎兄弟，抗結(jié)核治療效果不佳，終因呼吸衰竭死亡，尸檢證實為侵襲性肺曲霉菌感染。
除根據(jù)有以上致病因素外，出現(xiàn)肺部感染癥狀體征或在真菌流行地區(qū)出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗細(xì)菌治療無效者，應(yīng)考慮該病的可能，診斷主要依據(jù)病原學(xué)檢查。其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦積液、膿液等的涂片、培養(yǎng)、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據(jù)，結(jié)合臨床資料可作出診斷。另外真菌抗原皮膚試驗、血清學(xué)檢查、動物接種等可協(xié)助診斷。組織學(xué)檢查見到典型的菌絲及真菌培養(yǎng)陽性，真菌培養(yǎng)基的真菌產(chǎn)出率，比標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌培養(yǎng)基高。
檢查項目：肺活檢、痰液顯微鏡檢查、胸部透視、胸部平片
1.病原學(xué)檢查
(1)痰或支氣管分泌物的培養(yǎng)及涂片檢得真菌：約10%～20%正常人的痰液也可查得此菌。必須區(qū)別是寄生菌抑或為致病菌。白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌絲，故痰直接涂片發(fā)現(xiàn)念珠菌孢子及假菌絲則有助于診斷。以沙保葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基作痰念珠菌分離培養(yǎng)，于37℃溫箱或室溫下培養(yǎng)3～5天，可見乳白色濕潤光澤圓或卵圓形菌落，具特殊酵母香味，如菌落數(shù)目超過50%則有診斷意義。當(dāng)移種在玉蜀黍培養(yǎng)基上時，則可見到分枝狀菌絲及厚膜孢子等本菌的特征。在葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上，37℃或室溫下孵育可得乳黃色或褐黃色菌落。動物實驗證實隱球菌對小白鼠致病。痰或支氣管分泌物中找到隱球菌，結(jié)合臨床可作出肺隱球菌病的診斷。
(2)腦脊液中檢得真菌：在有腦膜炎臨床表現(xiàn)的患者中，取腦脊液作涂片墨汁染色及培養(yǎng)可檢出新型隱球菌。在確診為隱球菌腦膜炎后，應(yīng)同時檢查肺部原發(fā)病灶。50%隱球菌腦膜炎患者腦脊液中可用墨汁染色檢出隱球菌。
(3)血培養(yǎng)：特別是在免疫功能低下的患者，血培養(yǎng)多次獲得真菌者有助于播散型隱球菌病的診斷。一般血培養(yǎng)較少獲得陽性，如為陽性則提示為嚴(yán)重感染。對身體淺表部位發(fā)生白色念珠菌感染或念珠菌腸炎者，應(yīng)早期、反復(fù)送檢血培養(yǎng)。培養(yǎng)時間不應(yīng)少于4周。陽性結(jié)果有診斷價值。
(4)肺活檢：亦有助于確診。遇危重病例肺部有大塊融合病變者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培養(yǎng)及直接涂片，發(fā)現(xiàn)病原菌有確診意義。
(5)陰道分泌物：對新生兒患者，應(yīng)檢查母親陰道有無白色念珠菌病。新生兒經(jīng)產(chǎn)道吞入或吸入污染的羊水而致病。
(6)酶聯(lián)免疫吸附法：酶聯(lián)免疫吸附法檢測血中念珠菌抗原有助于診斷。采用氣液色譜儀檢測白色念珠菌，靈敏度高，可快速得到結(jié)果。
(7)皮試和動物試驗：真菌抗原皮膚試驗血清學(xué)檢查、動物接種等可協(xié)助診斷。
(8)PCR檢測：PCR檢測真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖測定及乳膠凝集試驗都高。另外，有人將發(fā)光劑Calcofluor white，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯類化合物用于體液、組織切片、涂片及皮屑毛發(fā)進行真菌染色，使標(biāo)本在紫外線下發(fā)出藍(lán)白或黃白色的光，能夠提高鏡檢的敏感性，提高檢出率(達(dá)95%)。
(9)其他：尿、糞便、分泌物、胸腔積液、腦積液、膿液等的涂片、培養(yǎng)、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據(jù)，見到典型的菌絲及真菌培養(yǎng)陽性，真菌培養(yǎng)基的真菌產(chǎn)出率比標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌培養(yǎng)基高。 2.乳甘露糖 是曲霉菌的一種多糖抗原，可用于高危人群的早期診斷。血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的重要成分，不僅可用于早期診斷深部真菌感染，還可監(jiān)測其血漿中含量變化，以提示患者對抗真菌藥治療的反應(yīng)。
X線檢查胸片有點狀陰影，可似粟粒性結(jié)核，并有大片實變灶，少數(shù)有胸腔積液及心包積液，肺部病變主要分布在中、下野，尤以下部為多，一般不侵犯肺尖，歸納肺部X線表現(xiàn)有6型：
?、俜窝仔停撼蚀笃旅荜幱埃衫奂岸鄠€肺段或肺葉，少數(shù)呈節(jié)段性改變。
?、谥夤芊窝仔停罕憩F(xiàn)為沿支氣管分布的可呈彌漫性斑點狀和棉絮狀陰影，以兩下肺多見。
③肺膿腫型。
?、苎仔阅[塊型。
?、萸騒線改變具有特征性。
?、扌啬ぱ仔?少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎。陰影在短期內(nèi)變化很大，一處肺野陰影減退，另一處陰影又可增多。急性血行播散性炎真菌性時，X線檢查可見粟粒狀陰影、彌散性結(jié)節(jié)狀陰影或多發(fā)性小膿腫。必要時可作CT、B超、心電圖等檢查。
除根據(jù)有以上致病因素外，出現(xiàn)肺部感染癥 狀體征或在真菌流行地區(qū)出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗細(xì)菌治療無效者，應(yīng)考慮該病的可能，診斷主要依據(jù)病原學(xué)檢查，其中痰，尿，糞便，分泌物，胸腔積液，血液，腦積 液，膿液等的涂片，培養(yǎng)，組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據(jù)，結(jié)合臨床資料可作出診斷，另外真菌抗原皮膚試驗，血清學(xué)檢查，動物接種等可 協(xié)助診斷，組織學(xué)檢查見到典型的菌絲及真菌培養(yǎng)陽性，真菌培養(yǎng)基的真菌產(chǎn)出率，比標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌培養(yǎng)基高。肺部真菌病的臨床及X線表現(xiàn)多無特異性，易與肺部常見疾病如肺結(jié)核、肺炎、寄生蟲病、肺腫瘤、慢性支氣管炎等混淆。氣道侵襲性曲霉菌病沒有特異性，類似于細(xì)菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應(yīng)予鑒別。
皮膚：鵝口瘡、真菌性皮膚感染。
呼吸系統(tǒng)：可有肺不張，可并發(fā)滲出性胸膜炎，可發(fā)生呼吸衰竭等。
神經(jīng)系統(tǒng)：可發(fā)生中毒性腦病和腦水腫;
心血管系統(tǒng)：功能紊亂，出現(xiàn)休克，易并發(fā)心肌炎、心包炎;?？刹l(fā)Reye綜合征;
泌尿系統(tǒng)：表現(xiàn)為血尿、蛋白尿;
并發(fā)細(xì)菌感染：常見致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、嗜血流感桿菌及溶血性鏈球菌等。其病變可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺膿腫。
1.嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、皮質(zhì)類固醇、細(xì)胞毒、免疫抑制藥及抗代謝藥物的使用指征、時間和劑量。
2.及時發(fā)現(xiàn)和治療局灶性真菌感染。
3.對可疑病例作詳細(xì)的體格檢查，必要時可作咽拭子、大小便、血液等的真菌培養(yǎng)。
4.長期輸液、靜脈插管、輸注高營養(yǎng)液、氣管插管等均應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作進行。
1.抗真菌治療 必須早期、足量、足療程治療。常用的抗真菌藥有：
(1)兩性霉素B(amphotericin B，AmB)：為廣譜抗真菌藥物，是目前用于全身真菌感染的僅有的聚烯抗生素，也是目前公認(rèn)的抗真菌的第一線藥物。它使各類真菌病患者的存活率顯著提高。其藥理作用是改變真菌細(xì)胞膜的通透性，使胞漿內(nèi)的物質(zhì)及鉀離子等外漏，菌體溶解，達(dá)到其治療作用?？诜荒芪眨仨氂伸o脈滴入。初為每天0.1mg/kg逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，療程6～12周。對于肺毛霉菌病及肺曲菌病劑量可達(dá)1.5mg/kg。滴注前首先以注射用水10ml溶解所需藥量，再以5%～10%葡萄糖液稀釋成0.1mg/ml的濃度，避光滴注，4～8h滴完，每15～30分鐘搖動滴瓶以防沉淀?？上燃∽惐夯蚩诜胚崦佬?消炎痛)預(yù)防反應(yīng)，或同時滴注氫化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次) 常見的副作用為寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐，其次為低鉀血癥、肝腎損害等。輸注量過大、過快可引起心率失常。停藥1周以上者宜重新從小劑量開始。
(2)球紅霉素(globorubrumycin)：為我國創(chuàng)制的七烯族抗真菌藥。療效類似AmB，但毒性較AmB低?？诜荒芪眨仨氂伸o脈滴注。開始0.2mg/kg，逐漸增加劑量每次增加0.2～0.4mg/kg，直至每天2～4mg/kg，滴速宜慢，注意點和反應(yīng)，處理方法同AmB。該藥對腎等器官副作用低于AmB。
(3)氟胞嘧啶(5fluorocytosin，5Fc)：為一種抗代謝藥物，可選擇性地作用于致病真菌的核糖核酸，進而影響真菌的蛋白合成。抗菌譜較窄，僅對念珠菌、隱球菌及曲菌的少數(shù)菌株有效。療效比兩性霉素差，臨床常二者聯(lián)合應(yīng)用。本品易產(chǎn)生耐藥性，口服吸收良好，劑量為每天50～150mg/kg，每6小時給藥1次，療程為1～3個月。少數(shù)患者有厭食、惡心、腹瀉、皮疹、發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少及肝腎損害等副作用。故用藥期間應(yīng)定期檢查血象、肝、腎功能。
(4)克霉唑(clotrimazole)：為一種廣譜抗真菌藥物，對念珠菌、隱球菌、曲菌及莢膜組織胞漿菌均有良好的抑菌作用，不易產(chǎn)生耐藥性，藥理作用是選擇性地與胞漿膜的脂質(zhì)相結(jié)合，從而影響真菌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。口服吸收快，4h左右達(dá)血藥濃度高峰，并廣泛分布至心、肺、腎等組織。劑量為每天50～100mg/kg，每8小時1次。副作用輕，主要為惡心、食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。少數(shù)有白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等。
(5)對氯苯咪唑(moconazole)：為咪唑類衍生物，為抗真菌新藥，具有廣譜抗真菌及廣譜抗細(xì)菌作用。該藥通過破壞真菌細(xì)胞膜的通透性使胞漿內(nèi)容滲漏而發(fā)生作用。與AmB聯(lián)用有協(xié)同作用。一般靜脈用藥劑量為每天20～40mg/kg，副作用為惡心、嘔吐、皮疹、靜脈炎、肝功能損害等。
(6)酮康唑(ketoconazole)：為較新的咪唑類衍生物，具有廣譜抗真菌作用。對念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、球孢子菌有抗菌作用。主要作用于真菌細(xì)胞膜，改變其通透性，并干擾細(xì)胞麥角固醇合成?？诜蘸?，毒性小，療效好，不損害腎功能，與AmB合用能增加殺菌能力。本藥不能通過血腦屏障。劑量成人200mg，1～2次/d口服。內(nèi)臟真菌病用2～4周。組織胞漿菌病用2～4個月。副作用少，偶有惡心、嘔吐、食欲減低、頭暈、神經(jīng)質(zhì)、皮疹、瘙癢、腹瀉、便秘、轉(zhuǎn)氨酶增高等。
(7)大蒜素：目前多采用人工合成品。副作用小，劑量小兒10～40ml/d，靜滴時應(yīng)以5%葡萄糖稀釋4倍以上，以減少其對血管壁的刺激性。療程一般為2～4個月。
(8)中草藥：黃連、黃柏、黃芩、黃精、山豆根、一支黃花、土大黃、土荊皮等有抗真菌作用。
2.輔助治療 治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)，適量多種維生素。輸血或血漿、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等，根據(jù)病情應(yīng)用。
3.手術(shù)切除 肺空洞型曲菌球病且有反復(fù)咯血者，可行外科手術(shù)切除。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時，肺泡內(nèi)氣體交換受到限制，體內(nèi)有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內(nèi)有大量痰液，會影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長要及時為患兒清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通暢。室內(nèi)要保持一定的濕度，避免空氣干燥，有利于痰液咳出。
按時服藥、打針，以免影響療效。由于小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反復(fù)，當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發(fā)青，面色蒼白或發(fā)紺時，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
應(yīng)該以流質(zhì)食物為主、飲食宜清淡，不要吃發(fā)霉的食物。