小兒真菌性肺炎
真菌性肺炎(mycotic pneumonia)是指由真菌及放線菌引起的肺部感染。它占所有內臟真菌感染的首位，雖然比較少見，但常在許多全身性疾患基礎上發生，可使診斷及治療發生困難，故在臨床工作中有一定重要意義。近10～20年來由于廣泛應用廣譜抗生素、細胞毒藥物及腎上腺皮質激素，其發病率及臨床重要性正不斷增加，并日益受到重視。
1.病原菌 主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常見，致病力最強。此外社區獲得性的肺部真菌感染已經成為一個非常嚴重的問題，特別是在鑒別診斷社區獲得性肺炎時，應考慮該病。曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第2位的人類機會性真菌感染。曲霉菌感染的途徑主要是呼吸道，肺臟是最常見的病變部位。條件致病性真菌占重要地位。
2.促發因素 真菌對呼吸道的感染途徑大致有兩種，一種是原發的吸入感染;另一種是條件致病。促使念珠菌病發生的因素有：
(1)早產兒、新生兒、營養不良兒及虛弱患兒。
(2)慢性消耗性疾病如惡性腫瘤。
(3)影響免疫功能的網狀內皮系統疾患及血液病如白血病、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血等。
(4)代謝紊亂性疾病如糖尿病及腎功能衰竭。
(5)長期使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制藥，引起機體免疫功能低下。
(6)先天性免疫功能缺陷。
(7)長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失調。
(8)長期應用靜脈高營養病人。
(9)醫院內因污染的器械(如較長期留置的各種導管)而感染。
(10)獲得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)。全身播散性念珠菌病過去罕見。目前由于臨床應用免疫抑制藥和靜脈高營養日益增多而較前常見。慢性黏膜念珠菌病可單獨發生或見于甲狀旁腺功能低下或艾迪生病人。
常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦、發燒、腹脹、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、昏迷、發紺
常繼發于嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結核及血液病等。白色念珠菌肺炎的臨床表現為低熱、咳嗽、氣促、發紺，精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。胸部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水泡音。X線檢查有點狀陰影，可似粟粒性結核，并有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，同時可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病。在肺內此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希桿菌同時存在。白色念珠菌肺炎和侵襲性曲霉菌病二者臨床癥狀相似，最初都有發熱、咳嗽及進行性呼吸困難。血管侵襲性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環，該暈影在病理上為出血性壞死。而氣道侵襲性曲霉菌病則沒有特異性，類似于細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑒別。血管侵襲性肺曲霉菌病可有肺不張表現。我院曾收治過一對因“粟粒型肺結核”住院的雙胎兄弟，抗結核治療效果不佳，終因呼吸衰竭死亡，尸檢證實為侵襲性肺曲霉菌感染。
除根據有以上致病因素外，出現肺部感染癥狀體征或在真菌流行地區出現肺部感染，經抗細菌治療無效者，應考慮該病的可能，診斷主要依據病原學檢查。其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦積液、膿液等的涂片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據，結合臨床資料可作出診斷。另外真菌抗原皮膚試驗、血清學檢查、動物接種等可協助診斷。組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率，比標準的細菌培養基高。
檢查項目：肺活檢、痰液顯微鏡檢查、胸部透視、胸部平片
1.病原學檢查
(1)痰或支氣管分泌物的培養及涂片檢得真菌：約10%～20%正常人的痰液也可查得此菌。必須區別是寄生菌抑或為致病菌。白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌絲，故痰直接涂片發現念珠菌孢子及假菌絲則有助于診斷。以沙保葡萄糖瓊脂培養基作痰念珠菌分離培養，于37℃溫箱或室溫下培養3～5天，可見乳白色濕潤光澤圓或卵圓形菌落，具特殊酵母香味，如菌落數目超過50%則有診斷意義。當移種在玉蜀黍培養基上時，則可見到分枝狀菌絲及厚膜孢子等本菌的特征。在葡萄糖瓊脂培養基上，37℃或室溫下孵育可得乳黃色或褐黃色菌落。動物實驗證實隱球菌對小白鼠致病。痰或支氣管分泌物中找到隱球菌，結合臨床可作出肺隱球菌病的診斷。
(2)腦脊液中檢得真菌：在有腦膜炎臨床表現的患者中，取腦脊液作涂片墨汁染色及培養可檢出新型隱球菌。在確診為隱球菌腦膜炎后，應同時檢查肺部原發病灶。50%隱球菌腦膜炎患者腦脊液中可用墨汁染色檢出隱球菌。
(3)血培養：特別是在免疫功能低下的患者，血培養多次獲得真菌者有助于播散型隱球菌病的診斷。一般血培養較少獲得陽性，如為陽性則提示為嚴重感染。對身體淺表部位發生白色念珠菌感染或念珠菌腸炎者，應早期、反復送檢血培養。培養時間不應少于4周。陽性結果有診斷價值。
(4)肺活檢：亦有助于確診。遇危重病例肺部有大塊融合病變者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培養及直接涂片，發現病原菌有確診意義。
(5)陰道分泌物：對新生兒患者，應檢查母親陰道有無白色念珠菌病。新生兒經產道吞入或吸入污染的羊水而致病。
(6)酶聯免疫吸附法：酶聯免疫吸附法檢測血中念珠菌抗原有助于診斷。采用氣液色譜儀檢測白色念珠菌，靈敏度高，可快速得到結果。
(7)皮試和動物試驗：真菌抗原皮膚試驗血清學檢查、動物接種等可協助診斷。
(8)PCR檢測：PCR檢測真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖測定及乳膠凝集試驗都高。另外，有人將發光劑Calcofluor white，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯類化合物用于體液、組織切片、涂片及皮屑毛發進行真菌染色，使標本在紫外線下發出藍白或黃白色的光，能夠提高鏡檢的敏感性，提高檢出率(達95%)。
(9)其他：尿、糞便、分泌物、胸腔積液、腦積液、膿液等的涂片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據，見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率比標準的細菌培養基高。 2.乳甘露糖 是曲霉菌的一種多糖抗原，可用于高危人群的早期診斷。血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌細胞壁的重要成分，不僅可用于早期診斷深部真菌感染，還可監測其血漿中含量變化，以提示患者對抗真菌藥治療的反應。
X線檢查胸片有點狀陰影，可似粟粒性結核，并有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，肺部病變主要分布在中、下野，尤以下部為多，一般不侵犯肺尖，歸納肺部X線表現有6型：
?、俜窝仔停撼蚀笃旅荜幱?，可累及多個肺段或肺葉，少數呈節段性改變。
?、谥夤芊窝仔停罕憩F為沿支氣管分布的可呈彌漫性斑點狀和棉絮狀陰影，以兩下肺多見。
③肺膿腫型。
④炎性腫塊型。
?、萸騒線改變具有特征性。
?、扌啬ぱ仔?少數患兒可并發滲出性胸膜炎。陰影在短期內變化很大，一處肺野陰影減退，另一處陰影又可增多。急性血行播散性炎真菌性時，X線檢查可見粟粒狀陰影、彌散性結節狀陰影或多發性小膿腫。必要時可作CT、B超、心電圖等檢查。
除根據有以上致病因素外，出現肺部感染癥 狀體征或在真菌流行地區出現肺部感染，經抗細菌治療無效者，應考慮該病的可能，診斷主要依據病原學檢查，其中痰，尿，糞便，分泌物，胸腔積液，血液，腦積 液，膿液等的涂片，培養，組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據，結合臨床資料可作出診斷，另外真菌抗原皮膚試驗，血清學檢查，動物接種等可 協助診斷，組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率，比標準的細菌培養基高。肺部真菌病的臨床及X線表現多無特異性，易與肺部常見疾病如肺結核、肺炎、寄生蟲病、肺腫瘤、慢性支氣管炎等混淆。氣道侵襲性曲霉菌病沒有特異性，類似于細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑒別。
皮膚：鵝口瘡、真菌性皮膚感染。
呼吸系統：可有肺不張，可并發滲出性胸膜炎，可發生呼吸衰竭等。
神經系統：可發生中毒性腦病和腦水腫;
心血管系統：功能紊亂，出現休克，易并發心肌炎、心包炎;?？刹lReye綜合征;
泌尿系統：表現為血尿、蛋白尿;
并發細菌感染：常見致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、嗜血流感桿菌及溶血性鏈球菌等。其病變可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺膿腫。
1.嚴格掌握廣譜抗生素、皮質類固醇、細胞毒、免疫抑制藥及抗代謝藥物的使用指征、時間和劑量。
2.及時發現和治療局灶性真菌感染。
3.對可疑病例作詳細的體格檢查，必要時可作咽拭子、大小便、血液等的真菌培養。
4.長期輸液、靜脈插管、輸注高營養液、氣管插管等均應嚴格按無菌操作進行。
1.抗真菌治療 必須早期、足量、足療程治療。常用的抗真菌藥有：
(1)兩性霉素B(amphotericin B，AmB)：為廣譜抗真菌藥物，是目前用于全身真菌感染的僅有的聚烯抗生素，也是目前公認的抗真菌的第一線藥物。它使各類真菌病患者的存活率顯著提高。其藥理作用是改變真菌細胞膜的通透性，使胞漿內的物質及鉀離子等外漏，菌體溶解，達到其治療作用。口服不能吸收，必須由靜脈滴入。初為每天0.1mg/kg逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，療程6～12周。對于肺毛霉菌病及肺曲菌病劑量可達1.5mg/kg。滴注前首先以注射用水10ml溶解所需藥量，再以5%～10%葡萄糖液稀釋成0.1mg/ml的濃度，避光滴注，4～8h滴完，每15～30分鐘搖動滴瓶以防沉淀?？上燃∽惐夯蚩诜胚崦佬?消炎痛)預防反應，或同時滴注氫化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次) 常見的副作用為寒戰、高熱、惡心、嘔吐，其次為低鉀血癥、肝腎損害等。輸注量過大、過快可引起心率失常。停藥1周以上者宜重新從小劑量開始。
(2)球紅霉素(globorubrumycin)：為我國創制的七烯族抗真菌藥。療效類似AmB，但毒性較AmB低?？诜荒芪?，必須由靜脈滴注。開始0.2mg/kg，逐漸增加劑量每次增加0.2～0.4mg/kg，直至每天2～4mg/kg，滴速宜慢，注意點和反應，處理方法同AmB。該藥對腎等器官副作用低于AmB。
(3)氟胞嘧啶(5fluorocytosin，5Fc)：為一種抗代謝藥物，可選擇性地作用于致病真菌的核糖核酸，進而影響真菌的蛋白合成。抗菌譜較窄，僅對念珠菌、隱球菌及曲菌的少數菌株有效。療效比兩性霉素差，臨床常二者聯合應用。本品易產生耐藥性，口服吸收良好，劑量為每天50～150mg/kg，每6小時給藥1次，療程為1～3個月。少數患者有厭食、惡心、腹瀉、皮疹、發熱、白細胞減少、血小板減少及肝腎損害等副作用。故用藥期間應定期檢查血象、肝、腎功能。
(4)克霉唑(clotrimazole)：為一種廣譜抗真菌藥物，對念珠菌、隱球菌、曲菌及莢膜組織胞漿菌均有良好的抑菌作用，不易產生耐藥性，藥理作用是選擇性地與胞漿膜的脂質相結合，從而影響真菌細胞的結構和功能?？诜湛欤?h左右達血藥濃度高峰，并廣泛分布至心、肺、腎等組織。劑量為每天50～100mg/kg，每8小時1次。副作用輕，主要為惡心、食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。少數有白細胞減少、轉氨酶升高等。
(5)對氯苯咪唑(moconazole)：為咪唑類衍生物，為抗真菌新藥，具有廣譜抗真菌及廣譜抗細菌作用。該藥通過破壞真菌細胞膜的通透性使胞漿內容滲漏而發生作用。與AmB聯用有協同作用。一般靜脈用藥劑量為每天20～40mg/kg，副作用為惡心、嘔吐、皮疹、靜脈炎、肝功能損害等。
(6)酮康唑(ketoconazole)：為較新的咪唑類衍生物，具有廣譜抗真菌作用。對念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、球孢子菌有抗菌作用。主要作用于真菌細胞膜，改變其通透性，并干擾細胞麥角固醇合成。口服吸收好，毒性小，療效好，不損害腎功能，與AmB合用能增加殺菌能力。本藥不能通過血腦屏障。劑量成人200mg，1～2次/d口服。內臟真菌病用2～4周。組織胞漿菌病用2～4個月。副作用少，偶有惡心、嘔吐、食欲減低、頭暈、神經質、皮疹、瘙癢、腹瀉、便秘、轉氨酶增高等。
(7)大蒜素：目前多采用人工合成品。副作用小，劑量小兒10～40ml/d，靜滴時應以5%葡萄糖稀釋4倍以上，以減少其對血管壁的刺激性。療程一般為2～4個月。
(8)中草藥：黃連、黃柏、黃芩、黃精、山豆根、一支黃花、土大黃、土荊皮等有抗真菌作用。
2.輔助治療 治療原發病，增加營養，適量多種維生素。輸血或血漿、免疫球蛋白、轉移因子、胸腺素等，根據病情應用。
3.手術切除 肺空洞型曲菌球病且有反復咯血者，可行外科手術切除。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時，肺泡內氣體交換受到限制，體內有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內有大量痰液，會影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長要及時為患兒清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通暢。室內要保持一定的濕度，避免空氣干燥，有利于痰液咳出。
按時服藥、打針，以免影響療效。由于小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反復，當家長發現小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發青，面色蒼白或發紺時，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
應該以流質食物為主、飲食宜清淡，不要吃發霉的食物。