小兒支氣管哮喘
支氣管哮喘是一種表現(xiàn)反復發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。一般認為，與變態(tài)反應有關，但眾多的研究證明，不是所有哮喘病人都有明確的免疫學變化，反之，也不是所有變態(tài)反應性疾病患者均發(fā)生哮喘。哮喘可在任何年齡發(fā)病，但多數(shù)始發(fā)于4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘對防治成人支氣管哮喘意義重大。
1.過敏原
過敏物質大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素 小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性 IgE介導Ⅰ型變態(tài)反應而發(fā)生喘息。其他如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。②吸入物 通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應原，在呼吸道變態(tài)反應性疾病中占有一定重要地位。兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存的最短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。③食物 主要為異性蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。
2.非特異性刺激物質
如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業(yè)刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味)等。這些物質均為非抗原性物質，可刺激支氣管黏膜感覺神經末梢及迷走神經，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。
3.氣候
兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，?？杉ぐl(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。
4.精神因素
兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其他心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。
5.遺傳因素
哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。
6.運動
國外報道約90%哮喘患兒，運動?？杉ぐl(fā)哮喘，又稱運動性哮喘，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)(5～10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是免疫性的。
7.藥物
藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿司匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿司匹林三聯(lián)癥。其他類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿司匹林抑制前列腺素合成，導致cAMP含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其他如碘油造影，磺胺藥過敏也?？烧T發(fā)哮喘發(fā)作。
常見癥狀：喘息、哮鳴音、氣喘、劇烈運動后哮喘、小兒咳嗽、呼吸困難、面色蒼白、手指發(fā)紺或壞死、口唇發(fā)紺、呼吸道狹窄、反復上呼吸道感染
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應原誘發(fā)，起病較急。哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長;重者出現(xiàn)嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性?音，嚴重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。本病為反復發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數(shù)患兒癥狀可完全消失，少數(shù)患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。
1.嬰幼兒哮喘的特點
(1)日間或夜間咳喘明顯，運動后加重。
(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調較低。
(3)對皮質激素反應相對較差。
(4)易患呼吸道感染。
2.兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。
(2)發(fā)病季節(jié)與變應原類型有關。
(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調高。
(4)對糖皮質激素反應較好。
3.咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。
(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動后加重。
(3)抗生素治療無效。
(4)支氣管擴張藥及糖皮質激素有特效。
(5)部分患兒存在呼吸道過敏。
(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。 兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。
3.嬰幼兒哮喘診斷標準
(1)年齡<3歲，喘息≥3次。
(2)發(fā)作時肺部有哮鳴音，呼氣延長。
(3)有特應性體質(濕疹，過敏性鼻炎)。
(4)有哮喘家族史。
(5)除外其他喘息性疾病。有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷嬰幼兒哮喘;喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予治療性診斷。
4.兒童哮喘診斷標準
(1)年齡>3歲，喘息反復發(fā)作。
(2)發(fā)作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。
(3)支氣管舒張劑有明顯療效。
(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。
(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入;1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。
5.咳嗽變異性哮喘診斷標準
(1)咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作(夜間，清晨，運動，痰少，無感染)。
(2)氣管舒張劑治療有效(必須標準)。
(3)皮膚變應原試驗陽性，有過敏史或家族史。
(4)氣道呈高反應性，支氣管激發(fā)試驗陽性。
(5)除外其他慢性咳嗽原因。
檢查項目：肺功能檢查、動脈血氣分析、血常規(guī)、痰液細胞學檢查、CT檢查、兒童支氣管鏡檢查
1.血常規(guī)檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多數(shù)不明顯;如與病毒感染有關，一般白細胞計數(shù)正?；驕p低;如并發(fā)感染可有白細胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細胞比例增高。
2.痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞，可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶(Charcort-Leyden結晶體)，黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(la?nnec珠)。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。
3.血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
4.特異性變應原的檢測可用放射性變應原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可做皮膚過敏試驗判斷相關的變應原，但應防止發(fā)生過敏反應。
5.胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。
6.肺功能檢查緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第1秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量(MEF50%與MEF75%)以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經過治療后可逐漸恢復。
7.其他 必要時可做CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。
由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
1.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、急性腎炎并發(fā)嚴重循環(huán)充血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
2.氣管內膜病變氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過提高認識，及時做肺流量容積曲線，氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。
3.氣管異物 參見氣管支氣管異物。
4.喘息型慢性支氣管炎實際上為慢性支氣管炎合并哮喘，多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。
5.支氣管肺癌中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。
6.變態(tài)反應性肺浸潤見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
哮喘患者若出現(xiàn)嚴重急性發(fā)作，救治不及時時可能致命?？刂撇患训南颊邔θ粘９ぷ骷叭粘Ｉ疃紩l(fā)生影響，可導致誤工、誤學，導致活動、運動受限，使生命質量下降，并帶來經濟上的負擔及對家人的生活發(fā)生負面影響。發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張;長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病,可導致慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。
只要能夠合理的規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀得到理想的控制，減少復發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學習。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當?shù)?、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統(tǒng)管理，包括以下部分：
1.避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復發(fā)。
2.制定哮喘長期管理的用藥計劃。
3.制定發(fā)作期處理方案。
4.定期隨訪保健。
5.增強體質，增強抗病能力。
1.治療原則
為急性發(fā)作時采用多種措施緩解支氣管痙攣，改善肺通氣功能，控制感染。急性發(fā)作的治療主要包括吸氧、支氣管擴張藥和皮質類固醇。所用藥物種類和劑量取決于哮喘發(fā)作的嚴重性。上述治療措施對免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。
2.平喘藥物
主要包括兩大類，即擬交感胺類和共堿類。擬交感胺類藥物根據(jù)其對細胞受體(α或β)作用不同而異。其作用主要是刺激腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內三磷酸腺苷(ATP)轉變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷(cAMP)增加，從而穩(wěn)定細胞膜，抑制生物介質釋放和減輕支氣管黏膜的充血及水腫，達到舒張平滑肌的作用;茶堿類藥物則抑制磷酸二酯酶，使cAMP不能很快分解為5'AMP，而維持細胞內cAMP的濃度，從而達到舒張支氣管的作用。
(1)常用似交感胺類藥物 興奮α受體和β1受體藥，應用后可出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、嘔吐、心悸、心律不齊和血壓增高等副作用，已逐漸被β2受體興奮劑替代。而后者對β2受體有高度選擇性，治療劑量能顯著擴張支氣管平滑肌，而對心臟等方面作用較少，但亦有時表現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、偶可因刺激骨骼肌β2受體引起肌肉震顫、心悸。長久使用，可產生耐藥性。
(2)茶堿類藥物 是最常用的支氣管擴張劑。臨床應用的氨茶堿，為茶堿乙二胺復鹽(含茶堿 80%～85%)。急性發(fā)作者，如口服無效，可由靜脈注入，以5%～10%葡萄糖液稀釋，在30分鐘內緩慢注入。如已采用氨茶堿治療。(在6小時內)，應將劑量減半。以后可給予維持量。1～9歲小兒，可選擇氨茶堿靜點，有條件時應測氨茶堿血濃度，治療哮喘的有效血濃度為10～20μg/ml。每6～8小時給藥一次。有條件的單位應監(jiān)測氨茶堿血濃度的峰值與谷值，尋找最佳投藥方案。病情穩(wěn)定后，可每隔2～3月監(jiān)測濃度一次。
(3)抗膽堿能藥主要有 ①異丙托品 為阿托品的異丙基衍生物，對氣管平滑肌有較高的選擇性，能阻斷迷走神經膽堿纖維引起的支氣管取長補短收縮作用。主要作氣霧吸入。嬰兒療效優(yōu)于學齡兒童，治療劑量一般不引起分泌物黏稠，不干擾纖毛的清除力。有人推薦抗膽堿能藥和β2興奮劑聯(lián)合應用，可提高平喘療效較好。②東莨菪堿具有舒張支氣管平滑肌，抑制腺體分泌，改善通氣功能和鎮(zhèn)靜作用。可肌注或加入葡萄糖液中緩慢靜點，同時亦有減慢心率和輕度降壓作用，對伴有心動過速者可減少氨茶堿對心血管的不良反應。
(4)α受體阻滯劑 常用制劑為酚妥拉明它可擴張小血管，緩解肺動脈痙攣，增加心臟收縮力和擴張痙攣的支氣管，對疏通肺循環(huán)，調節(jié)通氣/血流比例有效。常與β受體興奮性，改善毛細血管通透性以及穩(wěn)定溶酶體酶等作用，不但能使痙攣的支氣管擴張，而且可消除氣道炎癥反應。過去皮質激素主要用于哮喘持續(xù)狀態(tài)和慢性頑固性哮喘發(fā)作病人，但在重癥發(fā)作時也可靜滴氫化可的松、地塞米松等，一般病情好轉后改用強的松等口服，并逐漸減量維持。長期口服皮質激素的弊端是會導致腎上腺皮質功能受損，一旦停藥或減量有時可出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全癥狀或再次誘發(fā)哮喘。
小兒支氣管哮喘與體質有關，要避免接觸過敏原。小兒支氣管哮喘需要抗過敏治療，可以服用撲爾敏，多吃蔬菜水果，注意保暖。
增加營養(yǎng)，多鍛煉身體。不要吃易過敏的食物，如辛辣飲食、海產品等，易過敏的食物也是較多的。應該以流質食物為主。