小兒膿胸
膿胸(pyothorax)是指胸膜腔內有膿液積聚，故又稱為化膿性胸膜炎(purulent pleurisy)，在嬰幼兒最多見。一般胸腔穿刺液在試管內靜置沉積24h后，1/10～1/2應為固體成分。少于1/10則稱為胸腔積液。
主要是由于肺內感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。由肺炎發展而來的占最多數。在肺膿腫和支氣管擴張基礎上引起的也不罕見。另外，如縱隔炎、膈下膿腫，以及胸部創傷，手術或穿刺等操作直接污染也有可能，敗血癥也可引起。金黃色葡萄球菌所致膿胸占主要地位。鏈球菌或肺炎球菌肺炎并發膿胸，目前在我國已很少見。革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。
常見癥狀：膿胸、高熱不退、呼吸困難、咳嗽、啰音、貧血、發紺、煩躁不安、營養不良性水腫、咯血、胸腔積液、胸痛
膿胸大多在肺炎的早期發生，其最初癥狀就是肺炎的癥狀。有些病兒肺炎雖經治療但尚嫌不足時，肺炎癥狀一度好轉，以后出現膿胸的癥狀。大多數病兒有高熱不退。嬰兒發生膿胸時，只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現較重的中毒癥狀和重度呼吸困難，咳嗽、胸痛也較明顯。張力性膿氣胸發生時，突然出現呼吸急促，鼻翼扇動、發紺、煩躁、持續性咳嗽、甚至呼吸暫停。白細胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5萬～4萬/mm3)，有毒性顆粒。膿胸病兒中毒癥狀嚴重的，慢性消耗使患兒較早就出現營養不良和貧血、精神不佳、對環境淡漠。
根據膿胸發生的病理生理變化，一般有下列兩種情況：
1.呼吸困難 常見有3種原因：
(1)胸膜休克反應：系胸膜不能適應突然而來的刺激所致。需要鎮靜、休息，不宜穿刺減壓。
(2)肺壓迫：肺嚴重受壓，縱隔移位。需引流減壓。
(3)中毒性休克：呼吸暢通，呼吸量不減，但仍然表現為缺氧，是循環衰竭所致。急需輸血、輸液、抗感染及強心治療。
2.高燒不退 胸腔積膿張力大，大量毒素吸收，中毒明顯，局部高壓易使感染擴散，宜早期引流。無積膿，無張力，以浸潤為主，手術引流無助于退燒。
新生兒膿胸的臨床表現更缺少特征性，有呼吸困難、口周發紺時都應仔細檢查胸部，患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、氣管和心臟向健側移位等。叩診出現濁音或實音，語顫降低，呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進一步行X線檢查。新生兒對炎癥的局限能力很差，易并發敗血癥、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
根據嚴重的中毒癥狀。呼吸困難，氣管和心濁音界向對側移位，病側叩得大片濁音，且呼吸音明顯降低，大致可擬診為膿胸。進行胸部X線檢查，可確診胸腔有積液。積液的X線征象是胸部大片均勻昏暗影，肺紋多被遮沒，且縱隔明顯地被推向對側。立位可見肋膈角消失或膈肌運動受限，有時胸腔下部積膿處可見弧形陰影。膿氣胸病例中可見氣液平面。邊緣清楚的片狀陰影，可能為包裹性膿胸。肺葉間積膿時，側位X線片顯示葉間梭狀陰影。X線檢查膿胸時，還應明確積膿的部位，提供治療時參考。立位行胸部透視時，將身體從后前位轉至側位，可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部，前方，后方，內側或旁側。
膿胸的確診必須根據胸腔穿刺抽得膿液。一般膿液的性質與病原菌有關，從所得膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別。金黃色葡萄球菌引起者，膿液極為黏稠，呈黃色或黃綠色。黃綠色膿液多為肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚并呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄、淡黃，呈米湯樣;綠色有臭味膿液常為厭氧菌。胸腔膿液均應作培養并作藥物敏感試驗，為選用抗生素做依據。
檢查項目：金伯克現象、胸腔積液微生物學檢查、胸腔積液一般性狀檢查、胸腔積液腫瘤細胞學檢查、胸腔積液免疫化學檢查、胸腔積液臨床化學檢查、胸部透視、血液檢查、血常規、B型超聲波檢查、胸部平片、嬰幼兒呼吸檢查
1.血液檢查 血常規白細胞增多，可達(15～40)×109/L，中性粒細胞達80%以上，白細胞中可見中毒顆粒,可出現核左移。血白細胞堿性磷酸酶和血清C反應蛋白升高。
2.病原菌檢查 膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養及抗生素敏感試驗，依此選用有效的抗生素治療。
1.X線檢查 因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。
2.超聲波檢查 可見積液反射波，能明確積液范圍并可作出準確定位，有助于確定穿刺部位。
膿胸常須與以下病癥鑒別。
1.大范圍肺萎陷或肺炎 膿胸肋間擴張，氣管向對側偏移;而肺萎陷肋間窄縮，氣管向患側偏，穿刺無膿液。
2.巨大肺大皰及肺膿腫 特別是新生兒，一側肺全部壓縮，較難鑒別。不過早期治療原則上區別不大。有壓迫癥狀時行穿刺減壓后，根據肺組織張開分布情況，可以區別。膿胸時，肺組織集中壓縮在肺門，而肺大皰則外圍有肺組織張開，并出現呼吸音。
3.膈疝 未發現之膈疝合并肺炎或上感，X線胸片見多發氣液影(腸疝入)或大液面(胃疝入)可誤為膿氣胸。穿刺為混濁液、黏液、糞汁，可明確診斷。
4.巨大膈下膿腫 胸腔也產生反應性積液，但很少有肺組織病變。穿刺放膿后無負壓，或負壓進氣后X片可見膿腔在膈下。B超可有助于膿腫的定位。
5.肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔，可形成特殊性質的胸膜炎或液氣胸。依據包蟲流行病史及特異性試驗可以確診。
6.結締組織病合并胸膜炎 有時很像敗血癥伴發膿胸。胸腔積液外觀似滲出液或稀薄膿液，白細胞主要為多形核中性粒細胞。胸腔積液涂片及培養無菌。用腎上腺皮質激素治療后很快吸收。
膿胸最常見的合并癥是并發支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸。局部擴散可并發心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，潰向胸壁可致肋骨骨髓炎。膿毒性并發癥還可能出現化膿性腦膜炎、關節炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合并營養不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。
宜控制原發感染，排除胸膜腔內膿液、促進肺復張以閉合膿腔。
a.加強全身支持，選用有效抗生素;
b.確診即開始穿刺排膿，每日或間日1次，盡快將膿抽盡，每次抽膿后注入青霉素80萬U、鏈霉素1g;
c.若經反復穿刺，癥狀不見好轉、膿液反而增多，或膿粘稠不易抽出、局限性膿胸穿刺困難、疑有厭氧菌混合感染、已并發支氣管胸膜瘺及食管胸膜瘺，均應及時插管于膿腔低位，行持續閉式引流。
膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效：①排出膿液解除胸腔壓迫;②控制感染;③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素：患兒以高燒中毒癥狀為主，壓迫癥狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿：膿多，壓迫癥狀為主，在浸潤擴散期，宜早期抽膿，最好在發病3天之內，使肺迅速張開，膿腔閉合。
(3)閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速者宜閉式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時，則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸：以胸腔積氣為主而無張力時，無需局部治療，可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿后迅速增多，需抽膿使進氣后照片，了解膿腔情況以后決定引流或開胸探查，清除異物(壞死組織膿塊等)。 (5)支氣管胸膜瘺：平時多咳多痰，胸腔注亞甲藍后痰顯藍色，先行開放引流，一般情況好轉后行胸膜肺切除術。
(6)胸廓畸形：兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外，極少需胸膜剝脫手術。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩正常。
(2)白細胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備后1周，可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足者，應繼續治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則： ①診斷性穿刺(細菌涂片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質)。 ②3天內可采用每天穿刺抽膿使肺擴張。 ③任何時間膿液增多或有張力時，均應先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術： ①定位： A.試探穿刺：打完麻藥時，須用局麻小針先刺入試抽，必要時再換大針頭穿刺。 B.X線片有膿氣液面，注意前后相當第幾肋間。 C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓，然后再放入空氣，使成為膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法，立位正、側片，另加患側向上側臥位之前后片，以便了解胸腔實際大小，有無異物或分隔。 D.繼續抽膿，繼續放入空氣，直至膿液抽空為止(注意允許空氣自然充滿膿腔，膿液才可能抽空，但不可加壓注氣以免發生氣栓)。 ②局麻：下一肋的上緣進針，作胸壁各層浸潤。 ③仰臥位：嬰幼兒最適用，固定于大字架上，取腋中線第六肋間刺入(為臥位最低處)。 ④穿刺針必須與胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定后，再用黏膏固定等多種方法。穿刺針后接軟管(無彈性塑料管)，軟管后接三通及空針，以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。 ⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因： A.雖有液面并且看來很高，但實際膿腔已縮小，X線片陰影實為胸膜增厚，三片照相可證實。 B.膿很多但大部分為半固體(75%以上)。 C.膿腔壁很硬，負壓較高，不放入空氣不能繼續抽膿。 D.定位錯誤或有分隔。 4.引流療法 (1)引流療法原則： ①插管引流：3天內反復穿刺，分泌物增長快、多、稠，宜在3～7天內插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺張開。兩周不愈者引流口將漏氣，水面下不能維持負壓，當考慮拔管。 ②胸腔鏡引流：插管引流3天后肺不能擴張，宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積，松解粘連。最后給正壓使肺膨脹，再繼續引流。 ③切開探查式引流指征：慢性膿胸，長期膿液不減，高燒不退(有異物，壞死組織、膿塊及粘連成分隔者，宜切開胸腔清除異物，分離粘連，然后置管引流)。 ④開放引流指征：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜瘺形成。
(2)引流技術： ①插管：小兒與成人不同，臥位優于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。 A.套管法(大孩子)：用套管針自肋間刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小)：用彎止血鉗夾住14f引流管，直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.肋骨切除開放插管：適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺，切除一小段肋骨，切開膿腔，插入1、2條短皮管，保持開放，固定于皮膚切口上，厚敷料封閉。 ②閉式引流法： A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次性負壓引流袋，市場供應;一是負壓水封瓶，可以自制(圖3)。最常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，該管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流，因此小兒需臥高床。連接管不能打折，瓶內裝水高5cm。 B.觀察： a.波動：有波動證明全部接管暢通，不漏氣。無波動為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。 b.負壓：平時負壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動。無負壓為漏氣，需檢查是否有氣管瘺，插管傷口漏氣，或接管漏氣。 c.引流量：每天記錄瓶內水增加量。每天不超過20ml，則可拔管。 d.檢查裝置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通暢，接管不折無彎高度為1m。 e.沖洗水要計量，注意胸膜瘺(沖管時患兒有嗆咳)。 f.拔管：1～2周，膿少，燒退，水下管無波動，即可拔管。拔管后用油紗堵住傷口。 C.膿腔內尚存在感染灶的處理：有些膿胸病例，經引流后基本已不再積留膿液，但因病程較長，膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁，妨礙肺葉擴張及空腔的閉合。如繼續引流，因引流管對胸膜腔的刺激，永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出。拔管后腔內液體并不增多，膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2～3周以上，每天排膿仍多，可能是膿腔內尚存在感染灶，應作以下處理： a.膿腔中積留有大量纖維凝塊，可以從引流管的創口用吸引器吸出，或用長彎鉗鉗出。亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切除一段肋骨，擴大創口，直視下清除，再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘺，引流3周以上仍有大量漏氣，但全身情況則因積極支持已明顯好轉，可行手術將胸膜纖維板大部剝除，并將有瘺的小支氣管結扎，同時行必要的部分肺切除。 5.抗生素治療 膿胸感染范圍廣泛，需要全身使用抗生素控制?？股貏t應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍屬敏感也可采用。青霉素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青霉素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過程消退時間較長，系統給藥應持續3～4周。為了防止膿胸復發，在體溫正常后應再給藥2～3周。 6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時，蛋白質滲出耗量很大，葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響，所以患兒常很快出現營養不良，全身抵抗力低下，貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎上，營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應注意加強營養，必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充，以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等，才能保證其他治療獲得良好效果。
不要隨意的亂吃一些食物，這樣對身體也不好，注意多吃清淡的食物。清淡飲食指的是少油、少糖、少鹽、不辛辣的飲食，也就是口味比較清淡。從營養學角度，清淡飲食最能體現食物的真味，最大程度地保存食物的營養成分。所謂清淡，不是少吃肉，多吃蔬菜和水果，而是口味要清淡。因為微營養素主要存在于動物性食物之中，對于孩子的呼吸系統的恢復也是非常重要的。