社會獲得性肺炎
社會獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是在院外由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。其主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，并具有季節(jié)性及地理環(huán)境差異日趨受到世界各國醫(yī)學界重視的一種嚴重的肺部疾病。
1.病原
社會獲得性肺炎的病原主要涉及細菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細菌病原來說，社會獲得性肺炎，除結核桿菌和軍團菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實質，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均為通過吸入來自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見的社會獲得性肺炎的細菌病原是肺炎鏈球菌、結核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社會獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。
2.病原學分析
(1)就細菌而言，社會獲得性肺炎與醫(yī)院內獲得性肺炎相反，主要是由革蘭陽性菌所致，其中以肺炎鏈球菌最為常見，其陽性率占已知病原的40%-60%，其次為結核桿菌及金黃色葡萄球菌。
(2)80%的病源為單一致病菌，20%存在兩種或兩種以上致病菌，對一些結核病人可檢查到多種病原體，這可能表明原來的共生菌在結核病人身上可能成為致病菌。
(3)一些重型社會獲得性肺炎患者多發(fā)生在60歲以上者且多具某些基礎疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患，這些患者則有較大比例(20%-30%)的病源為革蘭陰性桿菌。而在青年人群中，院外細菌性肺炎的致病菌則不同，大部分以革蘭陽性菌感染為主。
(4)在住院治療的社會獲得性肺炎患者中無病原學依據(jù)的患者為30%-50%，其原因可能是由于在入院前使用過抗生素治療或是由于所用檢測手段不完備所致。
常見癥狀：鼻塞、咽痛、頭痛、發(fā)燒、黃疸、咽部異物感、咯血、呼吸異常、身痛、胸痛、肺部感染
1.前驅癥狀
社會獲得性肺炎的前驅癥狀較醫(yī)院內獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期，相當一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因，其前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社會獲得性肺炎患者都會有前驅癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%-65%之間。
2.全身毒血癥
絕大多數(shù)社會獲得性肺炎患者都會不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐;重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。
3.呼吸系統(tǒng)癥狀
即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個患者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現(xiàn)以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現(xiàn)為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛;病毒性和漿細胞性肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見，年輕人發(fā)作時常表現(xiàn)為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少，甚至常無明顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安，也可無明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色，厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰?？股氐膹V泛應用，臨床上所見的社會獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現(xiàn)上以輕型或不典型者為多。
4.肺外癥狀
肺炎除直接導致呼吸道癥狀外，還可出現(xiàn)肺外癥狀，如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛，少數(shù)下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射，可同時有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高，但容易轉移人們的注意力而發(fā)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應給予重視。
5.并發(fā)癥癥狀
社會獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見，隨著大量強有力廣譜抗生素的應用，出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內膜炎、腹膜炎，經血行早期播散還可引起關節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面，由于大量廣譜抗生素的應用，還產生了一些過去少見的并發(fā)癥，如繼發(fā)病毒感染，弱毒力條件致病菌感染，以及菌群失調性二重感染和耐藥菌株感染等，則是我們必須面對的新問題。因此，在我們注重肺炎本身的癥狀表現(xiàn)同時，不可遺漏其并發(fā)癥的存在，尤其是在經過正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后，如體溫不降，或熱退后又復升，或伴癥狀加重、白細胞數(shù)升高等情況時，應考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。
6.肺部體征
社會獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現(xiàn)不一。常見體征表現(xiàn)為以下4個方面。
(1)一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。
(2)肺部實變體征如病側胸部呼吸運動減弱、語顫增強、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語音傳導增強、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。
(3)肺外體征如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等。此類體征臨床上相對少見。
(4)并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類而異。
檢查項目：血液檢查、胸部透視、痰培養(yǎng)、聚合酶鏈式反應
1.實驗室檢查
(1)痰液 取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細菌出現(xiàn)如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實的病原菌，此時對痰液作相應的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。
(2)血標本 一般取早、晚期雙份血標本，對早期血標本進行細菌培養(yǎng)，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗法確定，對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團菌等則可用酶聯(lián)免疫測定法，熒光素標記抗體法檢測血清中相應抗體。凡酶聯(lián)免疫(ELISA法)IgM陽性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學診斷。建立的聚合酶鏈反應(PCR法)可直接快速檢測病原的特異性核酸序列，快速準確地作出診斷。尿標本：常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原(如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等。
(3)下呼吸道分泌物 獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法(BAL)。帶塞導管(TPC)法或經皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標本后可進行病原分離培養(yǎng)。亦可進行快速PCR體外擴增法在較短時間內做出病原學診斷。對于廣泛受到臨床醫(yī)生重視的軍團菌所致社會獲得性肺炎的實驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用于軍團菌感染的診斷都是困難的。因此通常強調同時使用多種方法對該菌作診斷，在我國臨床常采用的方法是直接熒光素標記抗體法。此方法需要多種標熒光素的抗體，才能在較短的時間完成。DNA探針測定法是特異且敏感的方法，可在數(shù)小時內完成對標本的檢測，已有商品化檢測試劑供應是一種快速檢測軍團菌感染的較好方法。
2.X線檢查
在肺炎的診斷中有兩個最主要的目的：一是證實有無肺炎存在，二是明確病變部位。高質量的X線后前位胸片有助于顯示左側心臟后區(qū)的病變，即便如此，凡是肺炎患者都應該拍側位X線胸片，以助病變的定位。肺炎的X線表現(xiàn)取決于病變部位(肺泡或肺間質)、病變范圍(肺泡、小葉、肺段或大葉)、病變性質(化膿性、非化膿性)，以及病變的感染途徑(如血源性或氣源性)，同時還與病因及病原體種類密切相關。因此，通過分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點等，有時對推測病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動態(tài)改變對于肺炎與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。
根據(jù)患者的病史特點、臨床表現(xiàn)、結合X線胸片上的影像，肺炎的診斷一般并不困難，但最后確診還需排除肺部其他非炎癥類疾病，尤其是要首先除外結核和腫瘤類疾病。這是因為肺結核和肺部腫瘤都是臨床上常見的疾病，在X線胸片上都可以表現(xiàn)為炎癥樣浸潤陰影或同時并存有炎癥表現(xiàn)，極易混淆，另一方面，肺部腫瘤，尤其是肺癌的早期診斷關系到病人的生命安危，而肺結核的診斷一經確立，就需要有計劃的長期抗結核治療，因而肺炎、肺結核和肺癌三者既常見易相互混淆，又在治療和預后方面各自截然不同，故臨床醫(yī)生責任重大，必須及時審慎地作出鑒別。
1.肺結核 浸潤性肺結核或急性干酪性肺炎的癥狀，體征和X線表現(xiàn)都與一般肺炎很相似，因為它本質上也是一種炎癥。因而在未明確查到致病菌之前，鑒別診斷上甚為困難。主要區(qū)別點在于肺結核病人的一般健康狀況大多較差(這主要在急性干酪性肺結核病人時明顯)，病程較長，X線胸片上可顯示病灶的特點為：新舊不一，甚至包含鈣化點，好發(fā)于肺的上葉后段和下葉背段，可有播散病灶，X線隨訪，病灶非但不會消散，且可出現(xiàn)新的播散病灶或空洞。臨床上肺炎一般以中下葉多發(fā)、陰影密度均勻。當然，以上差異僅供臨床參考，并非絕對，在臨床實際工作中，常常是在積極查找病原體的同時，即先行試驗性抗感染治療，并密切觀察病情和肺部陰影的動態(tài)變化。一經查到抗酸桿菌(包括痰涂片和培養(yǎng))，肺結核的診斷即確立。但臨床上常常有部分病人即便反復查找也難以明確病原體診斷，此時若經普通抗感染治療無效，而臨床上又高度懷疑肺結核，亦可以試驗抗結核治療的有效性來證實肺結核的存在。
2.肺癌 據(jù)資料報道，臨床上約有25%的肺癌以肺部炎癥形式出現(xiàn)。早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并發(fā)阻塞性肺炎時，其X線征象常易與肺炎相混淆。臨床鑒別的要點在于肺癌患者一般年齡較大，常有吸煙史，有刺激性咳嗽和痰中帶血，但毒性癥狀不明顯或與X線表現(xiàn)不相稱。反復從痰脫落細胞中查找癌細胞是經濟、簡便、可靠的無創(chuàng)性診斷方法。X線斷層拍片和胸部CT檢查有助于了解病灶內部的結構特點，在臨床實際工作中最有幫助的則是行纖維支氣管鏡刷檢或活檢后送病理學檢查。在進行有關檢查的同時，也可以用抗生素進行試驗性治療，短期內復查X線胸片，若病灶久不消散，甚至擴大或出現(xiàn)新的炎癥及肺不張，則肺癌的可能性大。不少病人即便經以上方法仍不能排除肺癌的診斷，此時可考慮剖胸探查，以免失去早期診斷肺癌的寶貴時機。
社會獲得性肺炎是在院外由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。常見的并發(fā)癥有：肺不張、肺膿腫或膿胸，較少見的并發(fā)癥有中毒性心肌炎、中毒性休克、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能不全、腦炎、腦膜炎、藥物熱以及長期使用大量廣譜高效抗生素所致的二重感染和菌群失調。
對社會獲得性肺炎采取綜合預防措施是很重要的。對有慢性疾病患者應適當注意加強營養(yǎng)支持療法，改善宿主防御機制，增強宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗對85%～90%細菌感染有效，其抗原誘導產生特異性抗體增加調理作用，吞噬作用和白細胞、其他吞噬細胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內注射或皮下注射每次0.5ml。對非宿主因素，注意在流感流行中，盡量限制暴露于人群中;在危險人群中，采用最有效抗流感A病毒的藥物如金剛烷胺，或和金剛烷胺同類藥。也可采用被動免疫治療如靜脈注射免疫球蛋白，可降低細菌感染危險性;如γ-球蛋白：每公斤體重400mg，靜脈注射，每3周1次，或每公斤體重500mg，或250mg。每4周1次，但療效無差別，以低劑量預防為妥。總之，預防社會獲得性肺炎是重要的有效方法。
對社會獲得性肺炎的治療決不能由于其病原繁多，在臨床上獲得了病原學的結果后方給治療。一般認為肺炎診斷一經確立即應根據(jù)經驗試驗性給藥。
一旦病原學診斷確立后再根據(jù)結果修改給予的抗生素。一般說來，社會獲得性肺炎的病原多局限于少數(shù)幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對那些無潛在危險因素和輕型的社會獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應用紅霉素，每次0.3～0.5g，每6小時1次口服?；蛎看?.0～1.2g，靜脈點滴對最常見的病原如肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體及軍團菌就足夠了。特別是后三種，因在細胞內繁殖，只有少數(shù)抗生素有效，大環(huán)內酯類為首選;若已明確是肺炎鏈球菌所致，則應首選青霉素G，常用量為80萬～160萬U，每隔4～6h肌內注射1次，對中毒性休克患者可加大劑量至每次200萬～400萬U，2～3次/d,靜脈點滴，療程為1周，或體溫降至正常后72h停藥。因為雖然國外已報道出現(xiàn)耐藥肺炎鏈球菌，但國內近年來的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍屬罕見。對青霉素過敏者可選用紅霉素，每天每公斤體重30～40mg，療程為7～10天或退熱后72h停藥。國內研究表明該菌大多數(shù)對頭孢菌素類敏感，第二代及第三代頭孢菌素活性更強，且對β-內酰胺酶穩(wěn)定性高，痰中濃度高。故對嚴重感染者可考慮首選。對肺炎支原體及肺炎衣原體肺炎的治療，大環(huán)內酯類抗生素療效顯著，首選為紅霉素，或是麥迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用藥時間均不能少于10天。
對近年來發(fā)現(xiàn)并逐漸為臨床醫(yī)師所重視的軍團菌所致社會獲得性肺炎，首選藥物亦為紅霉素。由于本菌系細胞內生長。近年來有效抗生素濃度的研究，紅霉素在多形核白細胞中濃度較高，可以殺死其中的細菌，故為首選。由于本病肺部病變常需1～2個月才能消失，停藥過早常易復發(fā)，故強調用藥療程至少3周或更長。紅霉素劑量成人一般每天2g，兒童為50mg/(kg·d);分次口服或靜脈點滴。嚴重病例應聯(lián)合利福平治療。利福平劑量成人一般每天600mg[兒童為20mg/(kg·d)]。近年來對大環(huán)內酯類的新品種克拉霉素(克拉紅霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究發(fā)現(xiàn)其對軍團菌感染的療效比紅霉素強，而對胃腸道的副反應比紅霉素少?？死顾?克拉紅霉素)口服吸收后其本身的40%代謝成同樣具有抗菌活性的14羥衍生物，與紅霉素有相加作用，共同抑制細菌生長繁殖特別對流感嗜血桿菌可能更有效。半衰期較短，口服2h后血藥濃度為1.7mg/L，但肺組織濃度可高達8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。頭孢氨芐：每次500mg，4次/d。前者臨床有效率97%，細菌清除率75%;后者有效率87%，但細菌清除率僅25%。有報道，對重癥軍團菌肺炎，用紅霉素，氧氟沙星、利福平等治療無效后改用克拉霉素(克拉紅霉素)后臨床治愈率達98%。另外一種阿奇霉素，在組織中及吞噬細胞內的濃度較高及存留時間較長。此藥是惟一15環(huán)大環(huán)內酯抗生素，國內應用尚少。其特點：血濃度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。組織中濃度高，肺中可達3.94μg/L，高于羅紅霉素。是當前半衰期最長的大環(huán)內酯類抗生素，可高達41h。每天給藥1次。首劑500mg后每天1次，每次250mg。此藥血濃度不高，MIC不理想，但臨床療效有“奇異”現(xiàn)象，主要原因是在組織與細胞內濃度遠高于血內濃度，因此，此藥是治療本病更有希望的新藥。
1.金黃色葡萄球菌肺炎的治療 最好是根據(jù)藥敏試驗及時選用適當?shù)目咕幬铩γ舾芯耆砸郧嗝顾谿為首選。但目前國內外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)每天4～6g靜脈滴注，或紅霉素、氯霉素每天各1.2～1.5g靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內注射,或妥布霉素每次80～160mg，2次/d肌內注射等，可產生協(xié)同作用，加強抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株(methicillin resistant saureus，MRSA)，其對各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥?？蛇x用萬古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時仍會敏感。療程宜持續(xù)4～6周。
2.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎 早期聯(lián)合應用敏感的抗生素是治療的關鍵。一般選用慶大霉素或妥布霉素加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，或應用氧氟沙星(ofloxacin)等氟喹諾酮類藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。
3.肺炎克雷白桿菌所致社會獲得性肺炎 盡管占比重不大，亦應給予重視。對該菌治療應盡早選用有效抗生素，如羧芐西林每天20～40g或哌拉西林8～16g，分次加入少量液體中靜脈點滴;或阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內注射;或用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟,復達欣)每天2～4g，分次加入少量液體中靜脈點滴。用藥量宜足，療程宜長直至病變痊愈。用時應加強支持療法。
4.有明顯基礎(或潛在)疾病的社會獲得性肺炎 患者(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，近期患流感者，糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調者等)必須首先診斷病因，并予相應處理，因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險的因素。對這類患者開始即應選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)，每次750mg～1.5g，每8小時1次;對免疫失調者、近期住過院并接受了革蘭陽性菌抗生素治療者，又患社會獲得性肺炎后，可一開始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素，每次1g，每8～12小時1次。頭孢哌酮(Cefoperazone)，每次1～2g，2次/d?；蛴脕啺放嗄?西司他丁鈉(primaxin)每次500～1000mg，重癥每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次靜脈點滴，可取得較好療效。療程均以5～7天為妥。
綠豆薏米粥
主料：薏米30克,綠豆30克
輔料：薄荷6克
調料：冰糖15克
制作方法：
1.將薄荷用水煎約30分鐘，取汁去渣備用;
2.將綠豆用開水浸泡后，用水煮至半熟;
3.加入薏米同煮至豆熟米爛;
4.然后調入薄荷水及少許冰糖即成。
功效：有清熱解毒、利咽之功效，適用于肺炎高熱或熱退后咳嗽胸痛。
飲食方面吃富含優(yōu)質蛋白的食物。在某種意義上將，蛋白質是決定我們身體免疫力高低的物質基礎，如果成年人體內缺乏蛋白質，會造成體力下降、腦力不濟、渾身乏力、提早衰老、容易生病，皮膚失去彈性和光澤;因此，要預防肺炎，在日常的飲食中，如果能注意多吃富含優(yōu)質蛋白質的食物，如精瘦肉、螃蟹、海魚、奶制品、豆制品、雞蛋等，以提高人體的免疫力，免受外來病原的侵襲。