上氣道梗阻
上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO)是一種由多種原因所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥，其臨床表現(xiàn)不具特異性，易與支氣管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。臨床上，該癥以兒童多見，在成人較為少見。引起上氣道阻塞的原因較多，其中以外源性異物所致者最為常見，其余較常見者有喉運動障礙、感染、腫瘤、創(chuàng)傷以及醫(yī)源性等。對上氣道梗阻及時認識和治療具有極為重要的臨床意義，因為大多數(shù)患者既往身體健康，經(jīng)有效治療后可以完全康復(fù)。
上氣道梗阻是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
臨床上，上氣道阻塞雖較為少見，但可由多種疾病引起，這類原因主要包括：
①氣道瘢痕狹窄：多為氣管插管或切開術(shù)等治療所致;
?、跉獾辣诓∽儯喝缪屎聿寇浗M織炎，咽后壁膿腫，扁桃體腫大，聲帶麻痹，喉或氣管腫瘤，氣管軟化以及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等;
?、蹥獾狼粌?nèi)病變：以氣道內(nèi)異物為多見，以及帶蒂氣管內(nèi)息肉或腫瘤和炎性肉芽腫;
?、軞獾劳獠繅浩龋簹獾乐車嘉恍圆∽?nèi)缂谞钕侔撃[，血腫或氣體的壓迫;
?、輾獾纼?nèi)分泌物潴留：呼吸道出血或大量痰液未能咳出，胃內(nèi)容物大量吸入等，茲將引起成人和兒童不同解剖部位上氣道阻塞的常見原因，總結(jié)于表1，供臨床診斷時參考，極少數(shù)情況下，功能性聲帶異?；蛐睦硇砸蛩兀嗫梢鹕蠚獾雷枞?/p>
常見癥狀：刺激性干咳、氣喘、呼吸困難、表情異常痛苦，抓搔喉部、吸氣性喘鳴
上氣道阻塞早期一般無任何表現(xiàn)，往往在阻塞較嚴重時始出現(xiàn)癥狀。急性上氣道阻塞起病急驟，病情嚴重，甚至導(dǎo)致窒息而死亡，常有明顯的癥狀和體征。上氣道阻塞的臨床表現(xiàn)并無特異性，可表現(xiàn)為刺激性干咳、氣喘和呼吸困難;其呼吸困難以吸氣困難為主，活動可引起呼吸困難明顯加重，且常因體位變化而出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作。少數(shù)患者夜間出現(xiàn)打鼾，并可因呼吸困難加重而數(shù)次驚醒，表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停綜合征。吸入異物所致者，可有嗆咳史，常有明顯的呼吸窘迫，表情異常痛苦，并不時抓搔喉部。偶見慢性上氣道阻塞引起肺水腫反復(fù)發(fā)生而出現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)。
上氣道阻塞的癥狀和體征與阻塞的程度和性質(zhì)有關(guān)。臨床上所見的大多數(shù)上氣道阻塞為不完全性阻塞。主要體征為吸氣性喘鳴，多在頸部明顯，肺部亦可聞及但較弱，用力吸氣可引起喘鳴明顯加重。出現(xiàn)喘鳴提示阻塞較為嚴重，此時氣道內(nèi)徑往往小于5mm。吸氣性喘鳴多提示胸外上氣道阻塞，多見于聲帶或聲帶以上部位;雙相性喘鳴提示阻塞在聲門下或氣管內(nèi);曲頸時喘鳴音的強度發(fā)生變化多提示阻塞發(fā)生于胸廓入口處。兒童出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，特別是夜間出現(xiàn)，多提示為喉支氣管炎，而流涎、吞咽困難、發(fā)熱而無咳嗽則多見于嚴重的會厭炎。一些患者可出現(xiàn)聲音的改變，其改變特點與病變的部位和性質(zhì)有關(guān)，如單側(cè)聲帶麻痹表現(xiàn)為聲音嘶啞;雙側(cè)聲帶麻痹聲音正常，但有喘鳴;聲門以上部位病變常出現(xiàn)聲音低沉，但無聲音嘶啞;口腔膿腫出現(xiàn)含物狀聲音。
診斷上氣道阻塞，關(guān)鍵在于要考慮到上氣道阻塞的可能。對臨床上存在以下情況者，應(yīng)及時進行相關(guān)檢查：①以氣促、呼吸困難為主要表現(xiàn)，活動后明顯加重，有時癥狀的加重與體位有關(guān)，經(jīng)支氣管擴張劑治療無效者;②存在上氣道炎癥、損傷，特別是有氣管插管和氣管切開史者;③肺功能檢查示最大呼氣流速、最大通氣量進行性下降，肺活量不變，F(xiàn)EV1降低不明顯，與最大通氣量下降不成比例者;或FEV1降低，但閉合氣量正常者。
檢查項目：肺部ct、血常規(guī)、x線、胸部MRI檢查
上氣道梗阻較常見感染，如感染時血象白細胞可升高。
1.肺功能檢查 最大呼氣流量(速)-容積曲線(環(huán))是診斷上氣道阻塞的首選檢查方法。上氣道阻塞時，流量-容積曲線出現(xiàn)明顯的變化，具有診斷價值。如前所述，根據(jù)流量-容積曲線形態(tài)的改變可判定不同的上氣道阻塞。①可變型胸外上氣道阻塞，其流量-容積曲線表現(xiàn)為吸氣流速明顯受限而呈現(xiàn)吸氣平臺，呼氣流速則基本正常，故FEF50%/FIF50%>1;②可變型胸內(nèi)上氣道阻塞，其流量-容積曲線表現(xiàn)為呼氣流速明顯受限而呈現(xiàn)呼氣平臺，F(xiàn)EF50%/FIF50%<1;③固定型上氣道阻塞，其流量-容積曲線表現(xiàn)為吸氣和呼氣流速均明顯下降，且程度相當(dāng)，呈現(xiàn)為一矩形，F(xiàn)EF50%/FIF50%=1。
其他肺功能指標，如FEV0.5、FEV1.0降低， PEFR、MVV進行性下降，F(xiàn)IF50%≤100L/min，F(xiàn)EV1.0/PEFR≥10ml/(L·min)，F(xiàn)EVl.0/FEV0.5≥1.5。
閉合容積肺活量而VC和CV正常時，提示可能存在上呼吸道阻塞。但肺功能檢查對有急性呼吸窘迫的患者不能進行，且對上氣道阻塞的敏感性不高。
2.放射檢查
(1)頸部平片：針對氣管的平片，對滲出性氣管炎、氣道異物及無名動脈壓迫所致的上氣道阻塞具有較高的敏感性，但對喉或氣管軟化的敏感性較差。吸氣相頸部平片對喉氣管炎和會厭炎具有鑒別價值。喉氣管炎的典型征象為“尖塔”征。聲門下區(qū)狹窄多見于喉氣管炎患者，但亦可見于會厭炎。會厭炎在頸部側(cè)位片可顯示腫脹的會厭和咽下部擴張。氣道平片對上氣道阻塞的診斷雖可提供重要信息，但其準確性較差，應(yīng)與病史和體征相結(jié)合進行判斷。
(2)胸部CT掃描：氣道CT掃描可以了解阻塞處病變的大小和形態(tài)，氣道狹窄的程度及其與氣道壁的關(guān)系，以及病變周圍組織的情況。增強掃描尚有助于明確病變的血供情況。
(3)胸部MRI檢查：具有很好的分辨能力，可預(yù)計氣道閉塞的程度和長度，以及評價縱隔情況。
3.聲學(xué)檢查 呼吸音頻譜分析發(fā)現(xiàn)，正常人峰值頻率和頻率譜群主要位于200Hz以下。胸外型上氣道阻塞患者，其呼吸音的峰值頻率顯著增加，大多大于基線的3倍，頻率譜群增寬并移向大于200Hz的高頻區(qū)。上述變化在吸氣相均大于呼氣相，且頸部的信號強于胸部?？勺冃托貎?nèi)阻塞時，呼吸音的頻譜變化則為呼氣相大于吸氣相，胸部信號更強。因此，呼吸音頻譜分析對判斷氣道阻塞具有較好的臨床應(yīng)用價值。
4.內(nèi)鏡檢查 纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查可直接觀察上氣道，了解聲帶、氣管環(huán)的變化以及呼吸過程中病變的動態(tài)特征，且可采集活體組織行病理學(xué)檢查，故對診斷具有決定性作用。對疑為上氣道阻塞者，均應(yīng)考慮進行內(nèi)鏡檢查。但嚴重呼吸困難者不宜進行檢查，且對血管性疾病嚴禁進行活組織檢查。
?、僖詺獯俸粑щy為主要表現(xiàn)活動后明顯加重有時癥狀的加重與體位有關(guān)經(jīng)支氣管擴張劑治療無效者;
?、诖嬖谏蠚獾姥装Y損傷特別是有氣管插管和氣管切開史者;
?、鄯喂δ軝z查示最大呼氣流速最大通氣量進行性下降肺活量不變FEV1降低不明顯與最大通氣量下降不成比例者;或FEV1降低但閉合氣量正常者。
鑒別診斷
須與腦血管意外癲癇發(fā)作安眠藥過量冠心病發(fā)作急性喉痙攣和喉頭水腫以及其他原因而造成氣道阻塞相鑒別。
并發(fā)肺水腫。有上呼吸道咽喉部軟組織炎，咽后壁膿腫，扁桃體腫大，聲帶麻痹，喉或氣管腫瘤，氣管軟化，以及復(fù)發(fā)性多軟骨炎，氣管內(nèi)息肉腫瘤，炎性肉芽腫，常繼發(fā)支氣管炎、肺炎、副鼻竇炎，少數(shù)人可并發(fā)急性心肌炎、腎炎、風(fēng)濕熱等等，注意檢查鑒別。
積極治療原發(fā)病對氣道梗死有重要意義。注意防止發(fā)熱、頭痛、咽痛、噴嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等癥狀。注意上呼吸道局部炎癥改變及眼部表現(xiàn)。注意心音強弱及心律有無異常。注意預(yù)防受涼、淋雨等誘因，有無感冒流行及與感冒患者接觸史。注意預(yù)防流清水鼻涕、打噴嚏、稍咳、咽痛、疲乏、納呆。
由于引起上氣道阻塞的原因較多，治療方法的選擇須根據(jù)其病因和嚴重程度而定。對嚴重的上氣道阻塞應(yīng)采取緊急處理措施，解除呼吸道阻塞，挽救患者生命。對一些類型的上氣道阻塞，改變體位可以使其癥狀得以減輕;對感染性疾病所致者，如會厭炎、咽后壁膿腫等應(yīng)及時給予抗生素治療。
急性上氣道阻塞常發(fā)生在醫(yī)院外，不能及時獲得診斷和處理，易導(dǎo)致患者死亡。上氣道阻塞也不可能允許進行臨床治療的對比研究，其治療措施均基于有限的臨床觀察資料，且存在較大的爭議。
1.上氣道異物阻塞的救治
(1)吸入異物的急救手法：首先使用牙墊或開口器開啟口腔，并清除口腔內(nèi)異物;以壓舌板或食指刺激咽部，同時以Heimlich手法使患者上腹部腹壓急速增加，可排除一些氣道內(nèi)異物;對清醒可直立的患者，施救者可從患者后面抱住其上腹部，右手握拳，拇指指向劍突下方，左手緊壓右拳，急速地向上向內(nèi)重壓數(shù)次;對于仰臥的患者，施救者可面向患者跪于其雙腿兩側(cè)，上身前傾，右手握拳置于劍突下方，左手置于右手之上，急速地向下向前內(nèi)重壓上腹部。
(2)支氣管鏡摘除異物：經(jīng)上述手法不能取出的異物，或不適宜手法取出的異物如魚刺，應(yīng)盡快在喉鏡或支氣管鏡的窺視下摘除異物。
2.藥物治療 對于喉或氣管痙攣所致的上氣道阻塞，以及一些炎癥疾病引起的黏膜水腫所致上氣道阻塞，藥物治療具有一定的價值。對這類上氣道阻塞有效的藥物主要為腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，但這2類藥物對會厭炎治療效果不佳，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)而不宜使用。
(1)腎上腺素：可興奮α腎上腺素受體，引起血管收縮，減輕黏膜水腫，對喉支氣管炎具有良好的治療作用，也可用于治療喉水腫。使用時，多采用霧化吸入或氣管內(nèi)滴入，每次1～2mg，起效迅速，但維持時間短暫，應(yīng)多次用藥。
(2)糖皮質(zhì)激素：具有消除水腫，減輕局部炎癥的作用，可用于多種原因所致的上氣道阻塞，如氣管插管后水腫等。對于病毒性喉支氣管炎，吸入激素具有良好的效果。Durward等發(fā)現(xiàn)給予布地奈德(budesonide)吸入治療，可明顯降低插管率。但激素治療對上氣道瘢痕或腫瘤性狹窄所致者無效。
3.氣管插管或氣管切開術(shù) 插管或切開可建立有效的人工氣道，為保持氣道通暢和維持有效呼吸提供條件。尤其對需要轉(zhuǎn)院治療者，氣管插管可明顯降低患者的死亡率。對于喉水腫、喉痙攣、功能性聲帶功能失調(diào)、吸入性損傷、咽峽炎、會厭炎、喉和氣管腫瘤等，可考慮進行氣管插管或切開。經(jīng)鼻氣管插管損傷最小，最為安全。但應(yīng)注意，氣管插管或切開本身亦可引起上氣道阻塞，故對接受這類治療的患者更應(yīng)密切觀察。
4.氦-氧混合氣體 氦(80%)和氧(20%)混合的氣體，其密度僅為空氣密度的1/3，可減少氣道對湍流的阻力，增加氣體流速，改善上氣道阻塞患者的缺氧狀態(tài)。氦-氧混合氣體在部分上呼吸道阻塞，如氣管狹窄或管外壓迫、重癥哮喘和血管性水腫等患者應(yīng)用后取得一定的療效。但這種混合氣體只能緩解呼吸困難，而不能解除上氣道阻塞。
5.手術(shù)治療 對于喉或氣管腫瘤或狹窄所致的上氣道阻塞，可采用喉氣管切除和重建進行治療，87%的患者可獲得良好的治療效果。對于扁桃體肥大的上氣道阻塞，進行扁桃體摘除可使其癥狀明顯改善。對于口咽部狹窄所致者，進行咽部手術(shù)具有一定的治療作用。
6.激光治療 激光治療可使腫瘤、肉芽腫等病變組織碳化、縮小，并可部分切除氣管腫瘤，從而達到解除氣管狹窄，緩解癥狀，具有一定的治療作用?？山?jīng)纖維支氣管鏡使用。
7.氣管支架 近年來使用鎳鈦記憶合金制備的氣管支架，在實驗動物和人體安置后，具有較好的臨床效果，且長期置入后無變形及生銹變色等，對氣道不產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)和刺激，受到廣泛的重視。可用于氣管肉芽腫、瘢痕狹窄所致的良性狹窄或腫瘤所致的惡性狹窄。一般先將支架置于冰水中冷卻并塑形為細管狀，并裝入置入器內(nèi)，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查將導(dǎo)引鋼絲送入狹窄氣道，讓患者頭部盡量后仰，將置入器沿導(dǎo)引鋼絲置入氣道狹窄部位，然后拔出導(dǎo)引鋼絲。再次纖維支氣管鏡檢查確定支架良好地置于狹窄部位。置入后，支架受機體溫度的影響，恢復(fù)其原有形狀與氣道緊密貼合，并逐漸將狹窄部位撐開擴張，達到解除狹窄的效果。
上氣道梗阻吃哪些食物對身體好：宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。
(1)不要太油膩。不要有過多的動物性食品和煙熏油炸食品。
(2)不要太咸。
(3)合理膳食質(zhì)，可促進人體新陳代謝，增強抵抗力，每日4-6兩為宜。蔬菜、水果類含豐富的礦物質(zhì)、維生素和纖維素;增強人體抵抗力，暢通腸胃，每日最少應(yīng)吃1斤。米、面等谷物主要含淀粉，即糖類物質(zhì)主要為人體提供熱能，滿足日?；顒铀?，每日約5-8兩為宜。