老年人肺癌
老年人肺癌為原發(fā)于支氣管-肺的癌，即原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌。肺癌是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)都是隨著原發(fā)灶的發(fā)展過程及腫瘤所在部位、腫瘤大小、對支氣管的影響、鄰近氣管是否受侵犯或壓迫、遠隔臟器是否有轉(zhuǎn)移、是否有異位內(nèi)分泌特性等因素的不同，而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)。
1.吸煙
目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關(guān)系，開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率和病死率越高。被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。
2.職業(yè)因素
工業(yè)生產(chǎn)中接觸與肺癌發(fā)病有關(guān)的特殊物質(zhì)有石棉、砷、鉻、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物及鈾、鐳等放射性物質(zhì)衰變時產(chǎn)生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌的發(fā)生危險性增加。
3.大氣污染
發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進，起協(xié)同作用。
4.飲食
一些研究已表明，血清中β-胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險性也高。
5.其他危險因素
某些肺疾病與肺癌發(fā)病相關(guān)。如有慢性支氣管炎者較無此病者的肺癌發(fā)病率高1倍;已愈合的結(jié)核灶瘢痕中可發(fā)生腺癌。此外，病毒和真菌感染、遺傳因素也可能與肺癌發(fā)生有關(guān)。
常見癥狀：咳嗽、咳痰、咳血痰、發(fā)燒、啰音、淋巴結(jié)腫大、咯血、胸悶、聲音嘶啞
88%的肺癌病人的臨床表現(xiàn)，都是隨著原發(fā)灶的發(fā)展過程及腫瘤所在部位，腫瘤大小，對支氣管的影響，鄰近氣管是否受侵犯或壓迫，遠隔臟器是否有轉(zhuǎn)移，是否有異位內(nèi)分泌特性等因素的不同，而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)。
1.癥狀
(1)咳嗽：主要是由于腫瘤或它的分泌物刺激支氣管黏膜所引起，通常為肺癌的首發(fā)癥狀，中心型肺癌更為突出。腫瘤在支氣管管壁呈浸潤性生長時即出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性嗆咳，亦稱為干咳、無痰或存有少量白色泡沫樣黏痰。發(fā)生混合感染后痰液可呈膿性，痰量也可增加。若腫瘤位于細小支氣管黏膜上，常無咳嗽或咳嗽不明顯，所以周圍型肺癌以咳嗽為首發(fā)癥者較中央型肺癌為少。
(2)咯血和血痰：咯血為肺癌首發(fā)癥狀之一，患者中以咯血為首發(fā)癥狀者占 35.9%，其特征為間斷性反復(fù)少量血痰，往往血多于痰，色澤鮮紅。偶見大咯血。持續(xù)時間不一，一般較短，僅數(shù)日，但也有達數(shù)月者。在中央型肺癌的發(fā)病過程中，由于腫瘤生長在支氣管黏膜上，其表面血管豐富，當劇咳后血管潰破，所以咯血常在中央型肺癌發(fā)病早期出現(xiàn)。周圍型肺癌在瘤體較小時，少見咯血，當瘤體增大到一定程度后，腫瘤中心缺血發(fā)生壞死而伴有出血。
(3)發(fā)熱：肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占21.2%，發(fā)熱分為2種，一種是由于支氣管阻塞或管腔受壓后引起的炎性發(fā)熱。中央型肺癌常因較大的支氣管被腫瘤阻塞或狹窄致遠側(cè)的支氣管內(nèi)分泌物滯留而引起感染發(fā)熱;有些肺癌病人，發(fā)熱原因很難用上述理由解釋，即使消炎治療，發(fā)熱不退，此即所謂癌性發(fā)熱。臨床上經(jīng)常見到肺癌病人以發(fā)熱或所謂的感染而起病，經(jīng)X線透視后以“肺內(nèi)感染”的診斷進行治療，并可獲得暫時的效果。但X線復(fù)查時，肺內(nèi)陰影不會完全消失。此外，若遇病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時，應(yīng)高度懷疑支氣管肺癌的可能。
(4)胸痛：肺癌早期，通?？捎胁欢〞r的胸悶、壓迫感或鈍痛，這可能是由于腫瘤侵襲所在組織所致。支氣管阻塞發(fā)生肺不張，造成壁層胸膜牽引，可能引起反射性胸痛。周圍型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋間神經(jīng)痛等為首發(fā)癥狀就診者占24%。因而切不可輕易地按“肩關(guān)節(jié)周圍炎”、“頸椎病”、“神經(jīng)性胸痛”等進行治療，一定要警惕是否有肺內(nèi)病變。
(5)胸悶、氣急：腫瘤在葉支氣管或主支氣管口時，大支氣管突然被阻，病雖未屬晚期但出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀。彌漫性細支氣管-肺泡癌和支氣管播散性腺癌也常出現(xiàn)氣急，以前者為甚，因肺泡上皮已變?yōu)榘┘毎?，通?血流比例嚴重失常和彌散功能障礙。
(6)鎖骨上淋巴結(jié)腫大及聲音嘶?。和瑐?cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意味著縱隔內(nèi)淋巴結(jié)存在著廣泛轉(zhuǎn)移，無疑屬晚期?；紓?cè)聲帶麻痹和聲音嘶啞則由于肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移或癌瘤直接侵襲喉返神經(jīng)所致。以往認為這類病人屬于肺癌Ⅲ期，不宜手術(shù)，現(xiàn)今學者很多主張仍可手術(shù)。
(7)上腔靜脈綜合征：當腫瘤直接侵犯上腔靜脈，或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和奇靜脈時，靜脈回流受阻，可產(chǎn)生頭暈、眼花、胸悶、頭頸部水腫等癥狀。查體可見頭面部和頸部腫脹，眼結(jié)膜充血、水腫，唇部發(fā)紺，頸部及胸壁靜脈怒張。
(8)頸交感神經(jīng)叢和臂叢神經(jīng)受侵：多見于肺尖癌，當腫瘤侵及第7頸椎和第1胸椎外側(cè)近脊柱旁的交感神經(jīng)節(jié)時，可引起Horner氏癥，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷、上眼瞼下垂、瞳孔縮小、瞼裂狹小。同時也可產(chǎn)生臂叢神經(jīng)的壓迫癥狀，該側(cè)上肢有火灼樣劇痛，自腋部內(nèi)側(cè)開始向遠端放射，局部皮膚感覺異常。
(9)胸膜轉(zhuǎn)移：多見于未分化癌及腺癌，鱗癌較少，為肺癌直接侵犯或種植的結(jié)果，診斷措施為穿刺抽液細胞學檢查。臨床上常表現(xiàn)為胸液增長極快，抽后不出2～3天，又復(fù)增多。血性胸液中常能找到癌細胞。非血性胸液亦不能除外癌癥，可能由于胸膜癌灶少之故。
(10)血行性轉(zhuǎn)移：血行性轉(zhuǎn)移常見部位是骨、肝、腦，其次為腎、腎上腺、皮下組織等。
?、俟寝D(zhuǎn)移：受累骨常見者為肋骨、椎骨、顱骨、髂骨、骶骨等，其中以肋骨轉(zhuǎn)移最多。局部疼痛最早出現(xiàn)，常在骨質(zhì)破壞1～2個月之前，轉(zhuǎn)為局部劇烈頑固性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫或侵犯脊髓造成截癱。
?、诟无D(zhuǎn)移：表現(xiàn)為食欲減退、惡心、消瘦、肝區(qū)痛，有時可出現(xiàn)黃疸。診斷的主要特點為肝臟在短期內(nèi)進行性增大，正常輪廓消失，柔韌度不一致，觸之有結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移灶大于2cm時，超聲波、CT可查出。血清堿性磷酸酶可呈進行性增高，常超過20個金阿單位，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)可能陽性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶及其他肝功能改變不明顯?；颊叨嘣诙唐趦?nèi)死亡。
?、勰X轉(zhuǎn)移：預(yù)后極差，一般以顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)較為多見，常有劇烈頭痛，噴射性嘔吐或內(nèi)耳性眩暈癥。轉(zhuǎn)移到小腦后，可有共濟失調(diào)，指鼻、眼試驗，膝腱試驗陽性。有時有偏癱、譫妄、眼球震顫、復(fù)視等癥狀出現(xiàn)，甚至有少數(shù)病例可出現(xiàn)幻覺、妄想、性格改變等癥狀。有時第一癥狀即出現(xiàn)抽搐和突然昏厥。CT、MRI有助于明確診斷。
?、苣I、腎上腺及皮下轉(zhuǎn)移：當腎上腺轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)阿狄森綜合征，皮下轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)等。
2.肺外癥狀 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)肺癌分泌的異位激素和類似物質(zhì)，主要有促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，抗利尿激素(ADH)，促性腺激素(GTH)，降鈣素(CT)，血清素(γ-HT)，胰島素類似物，腎素樣物質(zhì)等，均可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
(1)類癌綜合征：是血清素(5-羥色胺)引起的皮膚潮紅、腹瀉、水腫、喘息以及陣發(fā)性心動過速等癥狀。還有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌趾皮膚過度角化癥、硬皮癥，以及栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。
(2)庫欣綜合征：是由于未分化細胞癌分泌促腎上腺素皮質(zhì)激素的結(jié)果。臨床表現(xiàn)為向心性肥胖，紫紋，多血質(zhì)，骨質(zhì)疏松等，各種表現(xiàn)充分者為數(shù)很少，因癌細胞分化的大分子量ACTH的活性僅是腦垂體性ACTH的1/10。為了鑒別，必須注意其他代謝方面的異常表現(xiàn)，如低血鉀伴有低氯性堿中毒，血糖值升高及糖尿病等。
(3)未分化細胞癌：尤其是燕麥細胞癌尚可分泌抗利尿激素(ADH)，引起不適當?shù)摹翱估蚣に胤置诰C合征”。此綜合征表現(xiàn)為低滲透壓性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)水過多和水中毒癥狀，嚴重者有腦水腫表現(xiàn)，尿中持續(xù)性排鈉，不伴有腎、腎上腺功能衰竭，治療上僅投給鈉不足，必須限制水攝入量，并輔以強利尿劑才能收效。
(4)某些肺癌產(chǎn)生異位前列腺素，可有高鈣血癥表現(xiàn)。常見于鱗癌，病人表現(xiàn)為嗜睡、厭食、惡心、嘔吐和體重減輕及精神變化。
(5)異位促性腺激素綜合征：主要表現(xiàn)是男性乳房發(fā)育及性早熟，女性月經(jīng)失調(diào)，多發(fā)性卵巢囊腫等，血漿中黃體生成激素(LH)及卵泡刺激素(FSH)增高。
(6)異位生長激素綜合征：主要表現(xiàn)為肺原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病，四肢關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，骨膜增生，杵狀指(趾)及肢端肥大癥等，血漿生長激素高達20mg/ml，正常為5～9μg/ml。
(7)除此之外還有一些特殊表現(xiàn)，如神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：小腦皮質(zhì)退行性變，運動失調(diào)，腦病，癡呆，眼球震顫，重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎等。
3.體征 早期肺癌胸部查體，可表現(xiàn)為部分氣道阻塞及肺部感染體征，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音及干、濕?音，肺部呼吸音減弱或消失。叩診呈濁音或?qū)嵰魰r，考慮為部分或完全肺不張及累及胸膜所致。當腫瘤向肺外組織器官浸潤生長，查體可捫及鎖骨上或腋下淋巴結(jié)腫大;縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，表現(xiàn)為頭面部、上肢及胸部淤血水腫、頸部腫脹、頸靜脈怒張。肺尖部肺癌，壓迫頸部交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部少汗等體征。肺癌晚期形成顱內(nèi)、骨、腹部臟器轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)項強、偏癱、小腦定向力和功能障礙，神經(jīng)肌肉病變，意識障礙，骨折及黃疸、腹水等到全身癥狀。慢性消耗可致貧血、周身水腫及惡病質(zhì)狀態(tài)。
出現(xiàn)下列癥狀時應(yīng)警惕肺癌可能。①刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效;或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)改變。②持續(xù)痰中帶血其他原因無法解釋者。③局限性哮鳴音，咳嗽后無改變。④反復(fù)同部位的肺炎。⑤原因不明的肺膿腫，抗炎效果不佳，無異物吸入誘因，無中毒癥狀、大量膿痰者。⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛和杵狀指 (趾)。⑦X線上的局性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增濃、增大者。⑧原有的已穩(wěn)定的肺結(jié)核病灶，在治療同時陰影反而擴大，或有偏心性空洞形成，或出現(xiàn)新病灶，痰檢陰性者。⑨不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎。
檢查項目：血常規(guī)、支氣管鏡檢查、X線檢查、核磁共振
1.痰細胞學檢查
一般認為中心型肺癌痰檢的陽性率較周邊型高。如果痰標本收集得當，3次以上取系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高 80%。小細胞肺癌細胞學診斷與病理組織學診斷的符合率最高，其次為鱗癌。腺癌的符合率最低，主要原因是某些低分化腺癌、鱗癌和大細胞未分化癌在鑒別上有一定困難，有時很難定型。陽性率的高低還取決于標本的質(zhì)量和送檢次數(shù)。一般認為送檢4～6次為妥。
2.支氣管鏡檢查
纖維內(nèi)鏡檢查發(fā)展迅速，目前已成為很多內(nèi)臟疾病不可缺少的檢查手段之一。纖維支氣管鏡可在局麻下進行，操作方便，患者痛苦較少，可視范圍大。主支氣管、葉支氣管、段和次段支氣管的病變均可看到并可取活檢、刷片、照片。不但可診斷肺癌，對癌前病變也可確定性質(zhì)和范圍。在肺癌的診治上已成為常規(guī)的方法之一。氣管內(nèi)的腫瘤通過活檢、刷取或沖洗得到細胞學檢查來診斷。周邊腫瘤也可以通過熒光導(dǎo)引經(jīng)支氣管吸取細胞進行診斷。近年來并發(fā)展可在鏡下注射藥物或?qū)爰す庵委?。?jīng)支氣管鏡活檢的主要并發(fā)癥是出血、喉痙攣、低氧血癥、氣胸和感染加重。
3.針刺活檢
經(jīng)胸腔的細針穿刺活檢經(jīng)胸腔的針刺活檢診斷，對可疑的周邊病灶比支氣鏡檢查更為可靠。
4.開胸活檢
開胸活檢是損傷最多的檢查方法。但是在其他方法不能作出肯定診斷時，開胸活檢有時也是必要的。
5.血清學檢查
部分肺癌患者的血清和切除的腫瘤組織中含有一種或多種生物活性物質(zhì)，如激素、酶、抗原和癌胚抗原等。其中神經(jīng)特異性烯醇化酶(NEC)在小細胞癌中的陽性率可達成100%，敏感度為70%，與病情分期、腫瘤負荷密切相關(guān)，可考慮作為小細胞癌的血清標志物。癌胚抗原(CEA)在肺腺癌中陽性率達60%～80%，反映病情變化。但是，上述檢查都缺乏特異性，僅有參考意義。
1.肺結(jié)核
(1)結(jié)核球：常位于結(jié)核好發(fā)部位，邊界清楚，可有包膜。密度較高時可有鈣化點，周圍可見纖維結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶。
(2)肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多有發(fā)熱等中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗強陽性，抗結(jié)核治療有效。
(3)粟粒性肺結(jié)核：發(fā)熱等全身癥狀，X線見雙肺病灶呈大小均等、分布均勻、密度較淡的粟粒狀結(jié)節(jié)。
2.肺炎 起病急，有中毒癥狀，抗生素治療病灶吸收快;炎性假瘤往往形態(tài)不規(guī)整，邊緣不齊，有密度較深核心，常伴有胸膜增厚，病灶長期無變化。但需注意腫瘤致阻塞性肺炎可能。
3.肺膿腫 急性起病，全身中毒癥狀重伴有大量膿痰，X線見均勻的大片炎性陰影，其間可見薄壁空洞和液平。血象明顯增高，中性粒細胞分類增高，抗生素治療有效。
4.結(jié)核性胸膜炎 癌性胸腔積液應(yīng)與結(jié)核性胸膜炎鑒別，癌性多無中毒癥狀，胸水多為血性，增長迅速，有胸痛時呈持續(xù)性進行性加重，胸水反復(fù)多次找癌細胞有助于鑒別。
1、肺不張：如果肺癌患者發(fā)生感染，容易引起胸膜粘連，引起肺不張。
2、阻塞性肺炎：終末細支氣管遠端部分(包括呼吸性細支氣管、肺泡管、 肺泡囊和肺泡)膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。
3、上腔靜脈壓綜合征：由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，為腫瘤常見的急癥。
4、腫瘤隨伴綜合征等。
1.三級預(yù)防
一級預(yù)防：又稱病因預(yù)防。是針對病因及危險因素采取的預(yù)防措施。肺癌防治研究在流行病學、病因?qū)W以及早診早治中均有極其重要地位。建立肺癌防治研究機構(gòu)，大力開展防治肺癌的宣傳教育工作，采取各種宣傳方式，普及防治肺癌知識。加強對已知的致癌因素的控制：制定環(huán)境保護法規(guī)，設(shè)立大氣污染的監(jiān)測機構(gòu)，嚴格控制工業(yè)三廢污染，以求達到減輕大氣污染的目的。對輻射污染問題也應(yīng)嚴格控制。控制吸煙，大力宣傳吸煙有引起肺癌的危險。禁止未成年者吸煙，禁止在公共場所或通風不良的密閉房間里吸煙，對吸煙指數(shù)(每天吸煙的支數(shù)和吸煙年數(shù)的乘積)達400以上的重吸煙者進行定期檢查，建立三防(防癌、防癆、防塵肺)隨訪卡;采取多種形式宣傳闡述戒煙后可降低肺癌的發(fā)病率，鼓勵戒煙，特別是對接觸職業(yè)性致肺癌因子的職工的宣傳，使之認識到吸煙和職業(yè)性致癌因素有相加甚至相乘作用。開展職業(yè)性肺癌的流行病學調(diào)查，改革工藝過程，做好防煙、防塵、防污工作，最大限度地限制和避免工人和工程技術(shù)人員接觸已知的職業(yè)性致癌物質(zhì)。在食物方面應(yīng)經(jīng)常攝取胡蘿卜、菠菜等富于維生素A、維生素C的蔬菜及南瓜、鮮辣椒等，對預(yù)防肺癌的發(fā)生也有一定的作用。
二級預(yù)防：由于肺癌臨床前期時間較長，癥狀和體征不典型。因此對40歲以上長期吸煙者、職業(yè)接觸致癌物質(zhì)等高危人群開展肺癌的普查是很必要的。普查方法可分為3種：影像學檢查，即胸透或胸部X線攝片檢查，爭取每年檢查1次;細胞學檢查，即痰脫落細胞學檢查，3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高至80%;血清學檢查，如激素、酶、抗原和癌胚抗原(CEA)等的水平。CEA在肺腺癌中陽性率達60%～80%，可考慮作為小細胞癌的血清標志物。
三級預(yù)防：呼吸道的慢性炎癥以及其他一些慢性呼吸道疾病均可引起氣管上皮鱗狀化生，因而積極地防治癌前狀態(tài)和癌前病變對預(yù)防肺癌是有一定意義的。
2.危險因素及干預(yù)措施 通過對肺癌流行病學及病因?qū)W的大量研究工作，充分反映了肺癌的發(fā)生與環(huán)境因素的關(guān)系極為密切，因此控制及消除人體內(nèi)外環(huán)境中已知的各種致癌因素，即有可能降低肺癌的發(fā)生率和病死率。大力培養(yǎng)訓練肺癌防治研究專業(yè)人員，建立肺癌防治網(wǎng)。對高發(fā)地區(qū)、高發(fā)人群中導(dǎo)致肺癌因素進行管理。對高發(fā)人群進行定期綜合檢查。
加強法制，制定環(huán)境保護法規(guī)，對新建的工礦企業(yè)，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，嚴格審查設(shè)計方案，必須要有完善的消除三廢污染的措施，方能準許投建，要最大限度地減少污染。對現(xiàn)有的企業(yè)進行技術(shù)改造，對三廢要進行綜合治理，化害為利。制定標準，嚴格控制生產(chǎn)環(huán)境中有害物質(zhì)的濃度。
大力宣傳吸煙的危害，鼓勵戒煙，加強職業(yè)接觸致癌物的勞動保護，減少肺癌的發(fā)病危險。
3.社區(qū)干預(yù) 采取宣傳欄等多種形式宣傳吸煙有引起肺癌的危險，促使公民禁煙或戒煙，宣傳吸煙對胎兒的危害，極力提倡孕婦戒煙;飲食方面多攝入富于維生素A、C，β-胡蘿卜素等新鮮水果蔬菜，對預(yù)防肺癌有一定作用。
增強群眾環(huán)保意識，種植花草樹木，美化及改善環(huán)境。減輕大氣污染，發(fā)展電動車輛，民用燃料電氣化，發(fā)展太陽能，應(yīng)用無害能源。
1.常規(guī)治療
(1)綜合治療方案：對于多數(shù)早期NSCLC和SCLC病例，通過綜合治療可以提高病人的治愈率和生活質(zhì)量;對中晚期病人，通過綜合治療也有相當部分可得緩解，并能延長生存期和改善生活質(zhì)量。不難理解，肺癌的治療應(yīng)當首先考慮病理類型，其次要明確侵犯的范圍，并且還要注意機體免疫和疾病之間的平衡。實際上是辨證論治的治療。
?、賁CLC的綜合治療方案：SCLC綜合治療優(yōu)于單一治療已為學術(shù)界公認。放射治療和化學治療的近期療效都較好，有效率在80%左右，有20%～80%的病人治療后可達完全緩解，但遠期結(jié)果較差。20年前文獻報道中SCLC的5年生存率局限期為7%(58/862)，廣泛期為1%(14/1144)。較近的幾組報道有了一定提高，但差異很大。小細胞肺癌全身化療肯定能延長生存，改善癥狀，對以前未曾治療過的大多數(shù)病人可以縮小腫塊。但是單獨化療很少能達到治愈，由于耐藥問題通常緩解不足1年。因此綜合治療就是達到根治的關(guān)鍵。
A.局限期SCLC的治療：
a.首先化療和放療，加或不加顱照射。
b.化療和放射治療后手術(shù)切除受侵的肺葉。
B.廣泛期SCLC的治療：
a.化療加局部放療。
b.骨、顱內(nèi)、脊柱等處病變首選放療以盡快解除癥狀。
C.復(fù)發(fā)SCLC的處理：
a.放療或化療以解除癥狀。
b.試用新藥。
?、贜SCLC的綜合治療：盡管多年來人們試圖通過綜合治療提高NSCLC的治愈率，但成功的經(jīng)驗不多。目前各期NSCLC綜合治療原則，美國國立癌癥研究所各期NSCIC的處理方案如下：
A.0期NSCLC的處理：在定位前不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)。對可疑病變應(yīng)采用激光治療。爭取定位后手術(shù)切除。
B.Ⅰ期NSCLC的處理：
a.手術(shù)。
b.不能耐受手術(shù)的病人酌情放療。
c.手術(shù)后輔助化療尚無一致意見，有建議用生物治療。
d.化學預(yù)防。
C.Ⅱ期NSCLC的處理：
a.手術(shù)切除腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)。
b.不能耐受手術(shù)的病人可放療。
c.手術(shù)或放療后較多贊同輔助化療。
D.Ⅲa期NSCLC的處理：
a.手術(shù)術(shù)后輔助化療和(或)放療。
b.術(shù)前誘導(dǎo)化療后手術(shù)，手術(shù)后根據(jù)情況進行其他治療。
c.放療加化療。
E.Ⅲb期NSCLC的處理：
a.化療或加放療后有條件者爭取手術(shù)，術(shù)后化療。
b.放療(化療)后手術(shù)。
c.化療。
F.Ⅳ期NSCLC的處理：化療或輔以放療。
G.復(fù)發(fā)病人的處理：
a.放療控制癥狀。
b.化療。
c.放療加化療。
d.顱內(nèi)病變?nèi)绾苄】蛇M行γ刀治療;如多發(fā)應(yīng)全顱照射。
e.骨轉(zhuǎn)移可進行內(nèi)或外照射。
f.局部復(fù)發(fā)也可考慮再手術(shù)。
(2)手術(shù)治療：
①非小細胞肺癌(NSCLC)：Ⅱ期NSCLC手術(shù)治療效果良好，只要病人一般狀況允許，心肺功能能耐受即可行，可取得良好的效果。對Ⅲa病人首先進行手術(shù)切除治療，T3是原發(fā)腫瘤已有局部周圍組織受侵，很難完全切凈，遠期結(jié)果不理想，所以術(shù)后多主張進行化療。對于Ⅲb病人一般認為已無手術(shù)指征。但由于袖式手術(shù)的開展，對某些T4病變?nèi)缏⊥皇芮忠涯芡耆谐砸灿腥耸紫冗M行手術(shù)治療。
現(xiàn)在十分受人重視的是先期化療，以后再手術(shù)。美國退伍軍人肺癌研究組曾將132例可手術(shù)的NSCLC病人隨機分為2組：一組在術(shù)前先作化療;另一組只作手術(shù)。結(jié)果兩組5年生存率T1～T2N0病人分別為60%及28%;T1～T2N1病人為31%和9%;T3或N2病人為3.6%和0，說明先做化療后手術(shù)病人的生存率高于單純手術(shù)的病人。
②小細胞肺癌(SCLC)：早年的報道在少見的孤立性小細胞肺癌，手術(shù)治療的效果良好。如Higgins在1975年報道11例Ⅰ期病人，手術(shù)切除后5年生存率為36%。但這樣的病人只占就診人數(shù)的1%。近年來很多人重新對SCLC的手術(shù)治療有興趣，其原因有二：
A.有效的輔助化療可以提高Ⅰ、Ⅱ期SCLC患者的生存率。
B.化療及(或)放療后手術(shù)切除殘存的耐藥細胞及可能存在的非小細胞成分，能在相當程度上提高治愈率。
SCLC的手術(shù)切除在化療后進行，理論上可能比化療前進行更為有效?；熆梢杂行У貧鐫撛诘倪h處轉(zhuǎn)移腫瘤病灶，后者是治療失敗的主要原因。對化療有效的病人進行手術(shù)治療才能獲得益處?；熀竽[瘤縮小，可增加手術(shù)切除的機會。
③肺癌外科治療的新發(fā)展：
A.胸腔鏡下手術(shù)：1986年突起在電視監(jiān)視下經(jīng)胸鏡做肺切除術(shù)，現(xiàn)在許多國家都在開展。通過胸部幾個小切口，經(jīng)肋間插入胸腔鏡管，從電視屏幕上觀察胸內(nèi)情況，進行各種胸內(nèi)手術(shù)，包括肺楔形切除，肺葉切除，甚至全肺切除，縱隔腫瘤切除，食管部分切除等手術(shù)。手術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，一般1周左右可以出院。術(shù)后痛苦少是突出優(yōu)點。
B.光動力學治療：利用血卟啉(HPD)和激光治療早期肺癌的光動力學治療(PDT)。先靜脈注射：HPD2.5～5mg/kg或photoforⅡ2mg/kg，用100J/cm3能量的激光對淺表直徑<0.5cm的早期鱗癌，通過支氣管鏡把腫瘤燒灼切除干凈。因此只有在鏡下可以完全看到腫瘤者有其適應(yīng)證。不開胸能切肺是其優(yōu)點，但局部復(fù)發(fā)也常有發(fā)生，而且適應(yīng)證比較局限。
(3)放射治療：
?、俜切〖毎伟?NSCLC)的放射治療：放射治療對較早期病人，有相當比率可以達到根治效果。
A.根治性放射治療：有關(guān)資料報道經(jīng)放射治療后腫瘤量達60Gy可使50%的原發(fā)灶消失，而肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)消失率更高。大多數(shù)病人能耐受而無嚴重的近期或后期并發(fā)癥。根治性放射治療一般使用常規(guī)照射方法，即1次/d，每次1.8～2Gy，每周照射5次。亞臨床灶劑量45～50Gy，原發(fā)灶和臨床可見肺門縱隔淋巴結(jié)為60～65Gy，腺癌可達70Gy。采用非常規(guī)放射治療方法者，一般放療劑量需增加10%，即70Gy左右。
B. 術(shù)前放射治療：目前對肺癌術(shù)前放療價值尚有爭論，但在下列幾方面，其作用是肯定的。①半數(shù)左右病例的局部肺癌及60%左右的肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，在較高劑量的術(shù)前放療后可以得到局部控制。②術(shù)前放療雖未能顯著提高肺癌的5年生存率，但它有助于提高肺癌手術(shù)切除率。③術(shù)前放療有助于縮小手術(shù)范圍，單純手術(shù)需全肺切除者可改成肺葉切除術(shù)，改善病人生存質(zhì)量。術(shù)前放療多采用根治劑量50～69Gy/5～6周，休息4～8周后手術(shù);多數(shù)采用常規(guī)放療方法，腫瘤量 40～50Gy/4～5周，放療結(jié)束后1個月左右進行手術(shù)。
C.術(shù)后放射治療：因肺癌為全身性疾病，手術(shù)切除瘤體的同時，亦增加了血行、淋巴轉(zhuǎn)移的機會，故我們的臨床治療體會為術(shù)后先內(nèi)科輔助化療4～6周期，再行放療。術(shù)后放療對病理證實手術(shù)切緣陽性，肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤殘留于胸腔內(nèi)的病例能提高生存率。
D.姑息性放射治療：對中晚期肺癌進行姑息性放療原則上應(yīng)不增加病人體質(zhì)負擔，爭取減輕痛苦，緩解癥狀，改善其生存質(zhì)量。對于上腔靜脈壓迫癥的肺癌 (SVCS)、肺癌合并肺不張、肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，放療有良好的姑息性效果，可達部分臨床緩解，但不能達到根治。
②小細胞肺癌(SCLC)的放射治療：SCLC是全身性疾病，治療以全身化療為主，放射治療對局限期小細胞肺癌經(jīng)很多研究者證實有良好療效。目前的熱點是放療加化療的結(jié)果。Bunn(1993)曾分析過去20年內(nèi)12組隨機對比研究的結(jié)果，不論從完全有效率、局部完全控制率、遠期生存情況均說明綜合治療優(yōu)于單放療或單化療。
SCLC放療技術(shù)基本同NSCLC，放療范圍應(yīng)包括原發(fā)灶、同側(cè)肺門及縱隔和已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，并包括較廣泛的鄰近淋巴引流區(qū)。它雖然對放射線最為敏感，但為有效的控制腫瘤，總劑量仍需與其他類型肺癌相同，原發(fā)灶腫瘤是60Gy/(30次/6周)。
(4)藥物治療：由于肺癌病人在診斷時有2/3已經(jīng)超越了手術(shù)切除的范圍，1/2已經(jīng)有了臨床或潛在的播散，化療在臨床上占較重要的地位。肺癌的藥物治療有化學治療、生物治療、中醫(yī)中藥治療、基因治療等。
①肺癌有效的抗腫瘤藥物
A.長春堿類：有長春新堿(VCR)、硫酸長春堿(長春花堿;VLB)，它作用于細胞的M期，對NSCLC的有效率(responsive rate)RR為22%，SCLC為24%，其主要副反應(yīng)為神經(jīng)系和骨髓。近幾年問世的長春地辛(長春堿酰胺;VDS)，其骨髓抑制介于長春新堿和硫酸長春堿(長春花堿)之間。
B.鬼臼類藥物：如依托泊苷(鬼臼乙叉甙;Vp16-213)，它有2種劑型靜脈注射和近年研制的口服軟膠囊。替尼泊苷(鬼臼噻吩;Vm26威猛;SVp-16)。二者對SCLC均有效，且無交叉耐藥。后者的口服軟膠囊(威克)對復(fù)治的SCLC，即使以往曾用過依托泊苷(Vp16)靜脈注液治療者亦有的45.5%～55%的RR。
因此依托泊苷(Vp16)，軟膠囊被譽為治療SCLC的一種新藥，依托泊苷(Vp16)軟膠囊為50mg 2次/d×10天，繼以50mg ，1次/d×10天。Vm26具有能進入血腦屏障的優(yōu)點，故可用于腦轉(zhuǎn)移，其劑量為100mg，1次/d，靜滴3次，它是1989年國際肺癌研究協(xié)會專題討論中作為SCIC的推薦用藥，并可和鉑類化合物合用有一定的協(xié)同作用。
C.金屬鉑類藥物：它在肺癌治療中也占有重要的地位，順鉑對 NSCLC的作用更為重要，高劑量可提高療效，劑量為80～120mg/m2。自從抗5H3受體止吐藥物的出現(xiàn)為高劑量順鉑的應(yīng)用創(chuàng)造有利條件?？ㄣK對 SCLC的應(yīng)用頗具前景，劑量可逐漸增加，甚至達到1.6～2g/m2，其嘔吐、腎臟的副反應(yīng)雖輕，但一旦出現(xiàn)骨髓抑制則持續(xù)時間較長不易恢復(fù)，嚴重者可致死亡。化療周期結(jié)束后應(yīng)配合應(yīng)用G-CSF等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。
D.環(huán)磷酰胺(CTX)：環(huán)磷酰胺(CTX)目前仍常應(yīng)用于肺癌治療，不失為有效的細胞毒藥物，其同類衍生物異環(huán)磷酰胺(Ifos)對SCLC效果令人滿意，如CAO方案的RR至45%～60%間，異環(huán)磷酰胺(Ifos)代替環(huán)磷酰胺(CTX)的LAO方案，RR可達78.6%。
E.紫杉醇(Paclitaxel)：為一種取自紫杉樹皮及針葉中提取的生物堿類藥物，現(xiàn)已半合成成功(紫杉醇(Taxol))，其作用在于促使微管集合，抑制M期微管的去聚合作用，以致微束功能異常。它可用于多種腫瘤，包括 SCLC、NSCLC在內(nèi)，單藥RR分別為50%和33%。和卡鉑或順鉑合用的有效率可達40%～50%，和異環(huán)磷酰胺合用為34%。紫杉醇的商品名有：紫素(北京)，特素(海南)，泰素(美國)，安素泰(澳大利亞)等。一般用法為135～170mg/m2，靜脈滴注3h，每3周重復(fù)1次，2～4周期為1 療程。為了防止不良反應(yīng)需預(yù)處理和在第1次注射時注意觀察病人的癥狀和生命體征。
F.多西紫杉醇(泰索帝，Taxotere)：對NSCLC的作用也比較肯定，單用有效率為20%～30%，對紫杉醇化療耐藥的復(fù)發(fā)病人亦有較好的臨床緩解率。
G.吉西他濱(健擇，Gemzar)。為近年來比較突出的對肺癌有效的抗代謝抗腫瘤藥，單藥有效率20%左右，和順鉑合用有效率為42%～58%，也可和其他抗腫瘤藥合用。一般用法為1000mg/m2，靜脈滴注，每周注射1次，連續(xù)3周，休息1周后再注射3周。
H.長春瑞濱(去甲長春花堿)(商品名諾維本，Navelbine)：對肺癌的療效已經(jīng)肯定。最近歐洲對以往報道的612例進行了隨訪，長春瑞濱 (NVB)單藥的1、2年生存率分別為30%和9%;長春瑞濱(NVB)+DDP組分別為33%和15%;長春地辛(VDS)+DDP組分別為27%和9 %?，F(xiàn)在觀察長春瑞濱(NVB)和很多有效新藥聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果。在可統(tǒng)計近期療效的552例中總有效率47.1%，單藥治療對肺癌的有效率為33.3%，和順鉑全用有效率為42.0%。一般用法為25～30mg/m2，在第1、8天靜脈滴注，每3周重復(fù)1次。2～4周為1療程。本品對靜脈有刺激，滴注后應(yīng)用生理鹽水沖洗靜脈。
I.喜樹堿衍生物：主要作用于拓撲異構(gòu)酶Ⅰ，目前正在進行臨床試用。初步結(jié)果說明伊立替康(CPT-11)(商品名Irinotecan)在NSCLC單藥有效率為15%，和放射并用有效率為77%，但由于可能引起嚴重腹瀉臨床應(yīng)用受到一定限制。另一衍生物拓撲替康 (Topotecan)對小細胞肺癌單藥有效率為10%～33%。拓撲替康單藥和常用聯(lián)合化療方案CAV對比前者的有效率為25%(16/64)，CAV 為15%(9/61)。
②化療方案介紹：常用的聯(lián)合化療方案如下：
SCLC化療：
A.EP 依托泊苷(VP-16) 80mg/m2靜脈滴注 第1～5天
DDP 20mg/m2靜脈滴注 第1～5天
每3周重復(fù)1次，3周期為1療程
B.IEP異環(huán)磷酰胺(IFO) 1.2/m2靜脈滴注 第1～4天
(同時用尿路保護劑美司鈉0.4靜注q4hX3)
依托泊苷(VP-16) 80mg/m2 靜脈滴注 第1～3天
DDP 20mg/m2 靜脈滴注 第1～3天
每4周重復(fù)1次，3周期為1療程
C.CAV環(huán)磷酰胺(CTX)1000mg/m2 靜脈滴注 第1天
ADM 40mg/m2 靜注 第1天
長春新堿(VCR )1mg/m2 靜注 第1天
每3周重復(fù)1次，6周期為1療程
D.ACE ADM 40mg/m2 靜注 第1天
環(huán)磷酰胺(CTX ) 600mg/m2 靜脈滴注 第1天
依托泊苷(VP-16) 100mg/m2 靜脈滴注 第1～3天
每3周重復(fù)1次，3周期為1療程
E.CVM CBP 300mg/m2 靜脈滴注 第1天
硫酸長春堿(VLB ) 6mg/m2 靜注 第1天
甲氨蝶呤(MTX ) 30mg/m2 靜注 第1天
每4周重復(fù)1次，3周期為1療程
F.CAVE 環(huán)磷酰胺(CTX) 1000mg/m2 靜脈滴注 第1天
ADM 50mg/m2 靜脈滴注 第1天
長春新堿(VCR ) 1.5mg/m2 靜注 第1天
依托泊苷(VP-16) 60mg/m2 靜脈滴注 第1～5天
每4周重復(fù)1，3周期為1療程
③癌性胸水的腔內(nèi)注射治療：肺癌惡性胸水多發(fā)生在肺癌的中晚期，目前治療僅停留在姑息治療階段，通常是以胸腔內(nèi)局部治療為主。單純反復(fù)多次抽液會導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失。
A.故臨床多采用胸腔內(nèi)化療，能刺激臟層和壁層胸膜間皮纖維化，抑制癌性積液的再生，常用的化療藥物有博萊霉素、氮芥、順鉑、多柔比星(阿霉素)、依托泊苷(VP16)、5-氟尿嘧啶、塞替派等。
B.另外，胸腔內(nèi)注射生物制劑和免疫調(diào)節(jié)劑，不但能使胸膜腔閉塞，且能誘導(dǎo)產(chǎn)生自然殺傷細胞等免疫效應(yīng)細胞。常用藥物有CP(小棒狀桿菌)、OK-432、阿地白介素(IL-2)、BM-828(高聚金葡素)、紅色諾卡氏菌細胞壁骨架(M-CWS，胞必佳)等。
④免疫治療：隨著動物腫瘤特異性移植抗原的發(fā)現(xiàn)，開展了一系列特異和非特異性腫瘤免疫治療的研究。部分免疫調(diào)節(jié)劑，如凍干卡介苗(BCG)、短小棒狀桿菌、左旋咪唑，可溶性腫瘤抗原試用于臨床后，取得了有限的療效。生物制劑如阿地白介素(白細胞介素2，IL-2)、干擾素(IFN)、斯普林及保爾佳等，可殺滅靜止期腫瘤細胞，起到抗腫瘤目的。胸腺素、TIL細胞、甘露聚糖肽(多抗甲素)、核糖核酸等也可起到輔助治療作用。
?、葜嗅t(yī)、中藥治療：臨床和實驗研究證明，中醫(yī)藥治療具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用和抑瘤作用，不良反應(yīng)甚小。目前應(yīng)用到臨床的中藥主要有康萊特、參麥、巖舒、艾迪等，可以促進體力恢復(fù)，增強免疫功能，達到協(xié)同增效、減毒抗癌的目的。
?、藁蛑委煟耗[瘤被稱之為基因病，是由于腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與基因的異常密切相關(guān)聯(lián)。影響細胞正常生長和分化的基因，包括了原癌基因、抑癌基因、細胞周期調(diào)節(jié)基因、DNA修復(fù)基因等，這些基因中的多個基因異常改變，協(xié)同作用的結(jié)果產(chǎn)生了腫瘤。根據(jù)目前已有的大量研究，肺癌主要涉及的癌基因有ras、 myc、erbB等，抑癌基因有3P、Rb、p53等，這些基因的異常改變，除了與肺癌的發(fā)生有關(guān)外，還與腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有關(guān)。
2.擇優(yōu)方案
(1)對SCLC顯效的標準方案：以應(yīng)用含有鉑類及其衍生物結(jié)果優(yōu)于其他方案，包括順鉑+依托泊苷(VP-16)(PE)、卡鉑+依托泊苷(VP- 16)(CE)、環(huán)磷酰胺(CTX)+ADM+依托泊苷(VP-16)(CAE)和CE或PE與CAV交替，并加用羥喜樹堿(HCFT10～15mg 第1～5天，靜注)均為4～6周期，以減少發(fā)生耐藥的機會。在適當情況下，應(yīng)用能夠透過血腦屏
(2)目前對NSCLC較好的化療方案：包括長春瑞濱(諾威本)+順鉑、紫杉醇+順鉑、吉西他濱(健擇)+順鉑。對于紫杉醇化療失敗的病人，應(yīng)用多西紫杉醇(泰索帝)，無交叉耐藥，仍可取得一定的緩解率。只是目前紫杉醇，多西紫杉醇(泰索帝)及吉西他濱(健擇)價格昂貴，限制了其廣泛臨床應(yīng)用。
3.康復(fù)治療 治療后康復(fù)的目的是防止并發(fā)癥、改善呼吸功能、減少身體和心理疼痛和幫助病人再適應(yīng)社會。我們強調(diào)以下3種治療方法的效果。對接受手術(shù)治療的病人術(shù)后控制疼痛有利于保持胸腔活動和肺的擴張。除了用麻醉鎮(zhèn)痛以外，還應(yīng)包括肌肉放松和心理治療等重要的技術(shù)。其他增進肺功能的技術(shù)有：早期下床活動;深呼吸運動，最好是直立體位;主動增加咳痰等。有時需要支氣管鏡引流以防止黏膜分泌物潴留和阻塞性肺炎。重要的長期術(shù)后并發(fā)癥必須控制，如支氣管胸膜瘺或膿胸需要長期引流。
對于小劑量姑息放射治療的病人，康復(fù)可能不是主要的問題;但對于大劑量胸部照射的病人為了保持照射器官的功能，放療后處理是必要的。皮膚反應(yīng)一般無大問題，但在放射治療期間和治療后幾星期必須對伴有臨床癥狀的放射性食管炎的處理，特別是合并化療的病人。照射部位的正?；蛴胁∽兊姆闻K的肺組織在照射期間和照射后可能有炎性反應(yīng)并慢慢地進展為纖維化改變，結(jié)果會造成一些功能的喪失。鍛煉、活動、及時治療感染，和提供建議可以幫助病人適應(yīng)這些改變。有的病人可在照射區(qū)域以外的由于放射誘導(dǎo)的體液因子的過敏反應(yīng)產(chǎn)生有臨床癥狀的肺炎，需要激素和其他治療。
長期的化療可以導(dǎo)致病人一般狀況下降，并加重放射和手術(shù)引起的不良反應(yīng)。但是，通過仔細監(jiān)測血象和器官功能，并給予支持治療(如新的止嘔劑藥、造血因子等等)目前已經(jīng)很少發(fā)生嚴重問題。一般用藥時應(yīng)當注意重要器官(肝、腎、心、肺等)的敏感性，并相應(yīng)調(diào)整劑量。
新近的趨向是注意尋找提高病人的生活質(zhì)量，充分衡量治療帶來效果和負擔以及可能致命的并發(fā)癥之間的平衡。因之可以理解在這一領(lǐng)域內(nèi)很多問題有待進一步解決。
1、多吃富含維生素C的食物，如：蔬菜、水果。維生素C可增加血管彈性，保護血管。
2、增加膳食纖維的攝入。膳食纖維能吸附膽固醇，阻止膽固醇被人體吸收。
3、限鹽，高鹽膳食可增加心血管病的發(fā)病率，使人的抵抗力下降，有輕度高血壓或有高血壓家族史的人，食鹽攝入量應(yīng)控制在每日5克以下。
4、少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐不宜吃得過飽，每天堅持一定量的鍛煉，增強體質(zhì)。