HIV相關呼吸道感染
人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)又稱艾滋病毒。HIV主要破壞CD4 T細胞，導致機體細胞免疫功能損害，最終并發嚴重機會性感染和腫瘤。本病傳播迅速，發病緩慢，病死率極高。
(一)發病原因
1984年Murray分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。
(二)發病機制
HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。HIV進入體內，其膜糖蛋白pg120極易與輔助性T淋巴細胞 (CD4)表面受體相結合，并進入細胞內大量復制、繁殖，破壞輔助T細胞(T4H);HIV已感染的CD4細胞可融合未感染的CD4受體，形成巨核細胞，使TH細胞數減少。受到HIV感染后，機體可經抗體或非抗體介導的細胞毒性T淋巴細胞殺傷作用，使CD4細胞致死。結果導致CD4細胞下降，功能亦受損傷，如對特異性抗原和非特異性抗原刺激反應下降、輔助B淋巴細胞產生抗體能力降低。HIV同樣對機體非特異性防御機制如吞噬細胞吞噬功能、NK細胞有抑制作用?？傊?，HIV/AIDS者機體的免疫功能尤其細胞免疫機制受到損傷，這是導致機體極易招致感染的主要原因。
HIV/AIDS者中肺部感染發病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近來研究發現肺泡巨噬細胞亦是HIV攻擊的靶細胞之一，細胞數量未見減少但功能(抗原呈遞等)降低;支氣管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒負荷量與CD4 細胞耗竭呈線形相關，而血液中CD4 細胞是預測免疫缺陷和肺部機會性感染發生可能性、感染類型及其病原譜的重要指標。
HIV/AIDS患者CD4 細胞數量與肺部感染病原體類型密切相關，如鳥-胞內復合分枝桿菌主要見于免疫功能嚴重受損者CD4 計數<50/μl，CD4 計數均數與主要肺部感染病原體類型關系詳見表3。
常見癥狀：咳嗽、呼吸困難、發燒、頭痛、呼吸衰竭、低血壓、胸痛、HIV感染、反復上呼吸道感染、急性呼吸窘迫綜合征、腦膜炎
1.癥狀 HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道癥狀頗為常見，其發生率隨著CD4 計數下降而升高，Huang等報道12000例隨訪患者中咳嗽占27%，呼吸困難占23%，另外發熱占9%，總體上說臨床表現缺乏診斷特異性，因為HIV感染者其他并發癥均可發生咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。但某些臨床癥狀對于提示診斷線索仍是有幫助的，例如咳嗽的性質需區分是咳黃膿痰還是無痰干咳，前者通常需考慮細菌性肺炎，后者則以PCP多見。Selwyn等研究發現咳黃膿痰作為獨立的影響因子的比數比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4;P=0.03;相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008。癥狀持續時間也有一定參考值，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌肺炎常急性起病，癥狀持續3～5天，PCP通常亞急性起病，典型癥狀持續2～4周。Kovacs等報道HIV并PCP的臨床癥狀持續時間平均為28天。發熱和體重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝桿菌或真菌感染等。肺外癥狀有助于診斷，如CD4
檢查項目：動脈血氣分析、聚合酶鏈式反應、胸部透視、肺功能檢查、人類免疫缺陷病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、脊髓灰質炎病毒抗體
1.HIV感染者并發肺部細菌性感染血白細胞計數較基礎值升高(因HIV感染者其白細胞基礎值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌 (如曲菌)感染的危險性明顯增加。
2.血清LDH PCP時血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎和結核)或非肺部疾病時亦可升高，故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性，相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應及預后相關。
3.動脈血氣 HIV感染者并發肺部感染時通常有動脈血氣異常，如低氧血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳性堿中毒，但缺乏診斷特異性。對于PCP，則對判斷預后和決定是否收住入院、或是否用糖皮質激素有幫助。
1.胸部X線檢查 胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見 (29%);多葉病變占54%、間質性和結節性病變分別占17%和10%，部分患者可并發空洞 (1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結腫大(2%)。肺部結核分枝桿菌感染胸部X線表現特點與外周血CD4 計數有關，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4 400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發胸腔積液3%，無淋巴結腫大?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎則多為雙側性或彌漫性分布，間質或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側，占71%，病變呈網狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結節型11%、并發空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質或混合型占76%、肺泡型19%、結節型5%、 11%并發空洞、淋巴結腫大11%、胸腔積液5%。
2.胸部CT檢查 對于肺部多發病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數結節直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內淋巴結腫大，且結節大于1cm則考慮新生物。卡波濟肉瘤除肺內結節外常伴有支氣管周圍血管增寬。
3.鎵67肺掃描 對于HIV/AIDS患者并發PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節)。
4.肺功能測試 一氧化碳彌散量(DICO)是檢測PCP十分敏感的指標，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正?；蛭匆娮兓撸鬌LCO少于預計值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。
1.胸部影像學檢查
?、傩夭縓線檢查：胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(29%);多葉病變占54%、間質性和結節性病變分別占17%和10%，部分患者可并發空洞(1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結腫大(2%)。肺部結核分枝桿菌感染胸部X線表現特點與外周血CD4 計數有關，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4 400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發胸腔積液3%，無淋巴結腫大。卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側性或彌漫性分布，間質或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側，占71%，病變呈網狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結節型11%、并發空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質或混合型占76%、肺泡型19%、結節型5%、11%并發空洞、淋巴結腫大11%、胸腔積液5%;
?、谛夭緾T檢查：對于肺部多發病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數結節直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內淋巴結腫大，且結節大于1cm則考慮新生物?？ú饬龀蝺冉Y節外常伴有支氣管周圍血管增寬;
?、坻?7肺掃描：對于HIV/AIDS患者并發PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節);④肺功能測試：DLCO(一氧化碳肺彌散)是檢測PCP十分敏感的指標，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正?；蛭匆娮兓撸鬌LCO少于預計值75%，診斷 PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。
2.病原學檢測 確診HIV/AIDS患者并發肺部感染的病原體，并給予合適準確及時治療，對降低病死率有重要意義。用于HIV/AIDS并發肺部感染的病原學診斷檢測方法選擇見表4。
1.HIV/AIDS 流行現狀 估計目前全球HIV 感染者約600 萬，至今有1400 萬 AIDS 病亡。1998 年約有580 萬新發HIV 感染者，較1997 年增長約10%。在南部非洲的某些地區，成人中HIV 感染者比例高達 20%。我國自1985 年發現第1 例AIDS 以來，開始HIV 感染率呈較低水平，近5 年來HIV 傳播速度呈現明顯增長，1997 年全國 HIV 感染9333 例，其中AIDS 281 例。HIV 感染后未予治療或干預，則約有50%HIV 感染者在10 年內發展成為AIDS。由 HIV/AIDS 所帶來的對社會和經濟發展的不利影響是極為嚴重的。1998 年全球HIV 及其感染的流行情況見表1。
2.HIV 傳播途徑 HIV 感染的主要傳播途徑為：①性傳播：同性戀和異性戀性交均可傳播HIV;②血液傳播：使用不潔的注射器、輸血或血制品;③母嬰傳播：孕婦HIV 感染后通過胎盤或產后哺育過程中將HIV 垂直傳播給嬰兒;④其他：如醫護人員護理HIV/AIDS 患者;實驗操作人員或醫務人員不慎被HIV/AIDS 患者血液等標本污染的銳器刺傷等。
3.HIV/AIDS 相關呼吸道感染的病譜及其變遷 1984 年Murray 分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究。6 家醫院1064 例HIV/AIDS 中441 例(41%)出現肺部并發癥，感染占92%，其中卡氏肺孢子蟲(PCP)達85%。1981 年作者又報道除PCP 外的其他病原體感染增加，包括化膿性細菌性肺炎。20 世紀 90 年代以來在美國推薦SMZco 和噴他脒氣霧吸入預防PCP 獲得良效。感染的病譜發生變化，雖然PCP 在構成比上仍屬首位，但細菌性感染顯著增加。
本病病機是正氣不足疫毒內侵，本虛標實，以正氣不足為焦點。治療應扶正為主，調動機體抗病能力，提高機體的免疫功能，尤其是調補脾、腎、肺三臟更具有重要意義。但又要抑制或消除致病因子、排除病理產物。所以辨證論治和辨病論治相結合為治療的一個基本原則。
辨證論治：根據本病初起多以實為主，繼而疫毒傷臟，以虛為主。當出現以病理產物時則又虛實夾雜等不同病機變化，分為如下幾型。
(一)邪傷正氣證.方藥用銀翹散合玉屏鳳散加減。藥用金銀花、連翹、板藍根、桔梗、川貝、牛蒡子、蒲公英、天花粉、防風、白術、人參、甘草。若兼有手足心熱、低熱、干咳等加生地、麥冬、知母、玄參;如兼高熱、神昏以白虎加人參湯合用。
(二)邪熱蘊肺證.方藥瀉白散合麻杏石甘湯加減。藥用黃芩、桑白皮、知母、魚腥草、瓜蔞、川貝、蘇子、橘紅、石膏、杏仁、天竺黃。如痰涎盛者加半夏、膽南星等。
(三)熱陷營血證.方藥犀角地黃湯合清瘟敗毒飲加減。藥物用水牛角(代犀角)、羚羊角、生地、赤芍、丹皮、丹參、梔子、連翹、金銀花、玄參、黃芩、紫草、石菖蒲、石膏等。如神昏、驚厥、抽搐等，可選用成藥“三寶”服用。
(四)脾胃虛弱證.方藥六君子湯加減。藥用黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、黃精、柴胡、陳皮、砂仁、當歸、甘草等。如心悸者合歸脾湯加減，如久瀉不止、腹痛者加制附子，白術改為焦白術等。
(五)腎精不足證.方藥六味地黃丸合河車再造丸加減。藥物用牛膝、紫河車、生熟地、天門冬、麥門冬、阿膠、龜板、別甲、白芍、五味子、肉蓯蓉、玄參、山萸肉、丹皮等。如低熱、干咳、咽痛者加重養陰潤肺之品;如形寒肢冷、小便頻數加附子、肉桂、巴戟天。
(六)肝腎陰虛證.方藥六味地黃丸合二至丸加減。藥物用生熟地、山萸肉、澤瀉、丹皮、麥冬、鱉甲、枸杞子、酸棗仁、菊花、知母、當歸、旱蓮草、女貞子等。如眩暈欲仆合鎮肝熄風湯加減。
(七)氣陰兩虛證.方藥黃芪生脈飲加減。藥用黃芪、黨參、麥冬、五味子、知母、炒白芍、地骨皮、女貞子等。如咳嗽、氣短、畏風、肺氣虛者可合補肺湯加減。
(八)痰凝血瘀證.方藥桃仁四物湯加減。藥用桃仁、赤芍、川芎、水牛角、南星、半夏、山慈菇、夏枯草、乳香、沒藥、牡蠣、貝母、黨參、蜈蚣、桔梗、白芥子、竹茹等。如體質弱者可合用補氣、滋陰、養血之品。
治療:
HIV/AIDS肺部各種病原體感染治療參見各相關章節，其抗微生物治療與一般患者基本相同，但應注意HIV/AIDS者抗感染化學治療時毒副反應發生率較高且嚴重，應密切觀察和防范。抗HIV治療需參照CD4 和病毒含量。若CD4 <500/μl 和病毒含量每毫升>500拷貝者有治療指征;CD4 >500/μl和病毒含量>500拷貝者是否治療尚無統一意見，若病人合作則可以治療;CD4 <200/μl而病毒含量低于可檢測水平者，不治療，定期復查。最常用治療方案是兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTIs)和一種蛋白酶抑制劑 (PI)，見表5。
預后:
HIV感染者無癥狀期可達10年以上。進展為AIDS者病死率很高。平均存活期為12～18個月。同時合并KS及PCP者病死率最高。1年病死率為50%，三年病死率為80%，病程5年幾乎全部死亡。
食療方：
⑴魚腥草飲(《本草經疏》)
組成 鮮魚腥草250～1000g(或干品30～60g)
用法 將鮮魚腥草搗汁飲;或用冷水浸泡2小時干品，煎煮一沸，取汁，去渣，頻飲。
適應證 艾滋病有肺部感染，咳吐黃痰者。
?、岂R齒粥(《圣惠方》)
組成 馬齒莧100g 粳米60g
用法 將馬齒莧切碎，同粳米煮粥，空腹服用。
適應證 艾滋病伴有腹泄者。
?、侨藚⒅?《食鑒本草》)
組成 人參3g 粳米100g 冰糖適量
用法 將粳米淘凈，與人參(切片或研粉)一并放入砂鍋內，加水適量，煮至粥熟，再將化好的冰糖汁加入拌勻，即可食用。
適應證 艾滋病體虛，氣短，乏力者。
飲食方面應注重下述原則和方法：
(一)進食適宜 所謂適宜，一指食量要因人、因病制宜。過多則易消化不良，損傷脾胃，對病情不利;過少則攝入不足，營養更加匱乏，所以艾滋病人應少食多餐;二指冷熱適當，由于艾滋病人脾胃一般較弱，中醫認為屬脾胃虛寒者較多，所以大多數病例應給予溫食熱飲;三指不要偏嗜，正常人因地理環境習俗口味不同，有嗜煙酒、嗜酸辣、嗜甜膩、嗜海腥，但鑒于艾滋病人合并癥多，體質虛弱，脾胃不強，免疫功能低下，盡可能避免煙酒，酸辣，如咳嗽痰多，盡量少吃甜膩食品，如皮膚瘡疹，盡量不吃海腥發物(蟹、蝦、帶魚這類)，如咽喉干燥、聲音嘶啞，盡量不吃辛辣之食(辣椒、大蒜等);四指定時進餐，使病人消化系統有節律運動，艾滋病人以一日五、六餐為宜;五指選易消化之食品及流質(半流質)，炸煎類食物盡量少吃(炸雞、油餅之類)，多吃易消化之蒸煮類菜肴食品(蒸雞蛋、面條之類)。
(二)食物宜忌 中醫從長期臨床觀察到各種食物的性質迥異，了解食物偏性是養生防病，甚至作為輔助醫療的重要環節，艾滋病人的機會性感染變化多端，更為需要飲食的宜忌，這是中醫飲食護理一大特色。中醫對病證的認識分虛、實、寒、熱，在討論飲食如何適合病情，原則上，虛證用補，實證用消，寒證用溫，熱證用涼。
補益類：食物入口對人體都有一定補益作用，如豬肉、牛肉、蛋類、牛奶、黑魚、豆類。如虛而偏寒，可用羊肉、狗肉、雀肉、鹿肉;如虛而偏熱(中焦稱陰虛內熱)，可用甲魚、百合、鴨、淡菜。
消導類：主要指可幫助排除身體內不需要物質。如食積不化可用山楂制品以消食;外受風寒可用生姜煎湯服以發表;水腫可食冬瓜或鯉魚以利尿。
溫炒類：指身體感到寒冷，或外受風寒，可用生姜、蔥煎湯飲，以祈發汗去寒，或內有虛寒，可食用生姜羊肉湯、當歸燉雞湯以溫補機體。
清涼類：中醫認為體內有熱有火時適宜食用清熱敗火之食品，如綠豆、西瓜、黃瓜、苦瓜、菠菜、赤小豆。 資料僅供參考，具體詢問醫生。