脂肪栓塞綜合征
脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。
脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。由于脂肪栓子歸屬不同，其臨床表現(xiàn)各異。
常見(jiàn)癥狀：呼吸衰竭、昏迷、暴發(fā)性痛、持續(xù)性發(fā)熱、嗜睡、乏力、抽搐、呼吸不規(guī)則、呼吸困難、皮膚出血點(diǎn)
脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類(lèi)型，即暴發(fā)型、完全型(典型癥狀群)和不完全型(部分癥狀群，亞臨床型)。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見(jiàn)。
1.皮下出血
可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見(jiàn)于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對(duì)骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。
2.呼吸系統(tǒng)癥狀
主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰(經(jīng)常有血性)，但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見(jiàn)全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無(wú)繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對(duì)可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。
3.腦癥狀
主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯(cuò)亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當(dāng)有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑脂肪栓塞。
檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、B超
氧分壓、血常規(guī)、血紅蛋白、脈搏、血壓、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部透視?/p>
1.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃镮型和II型。標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：
I型呼吸衰竭： PaO?<60mmHg，PaCO?正?；蛳陆?。
II型呼吸衰竭：PaO?<60mmhg paco="">50mmHg。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查：
創(chuàng)傷后3～5天每天定時(shí)血?dú)夥治?，血常?guī)檢查。
3.其他輔助檢查：
胸部X線呈典型的“暴風(fēng)雪”樣陰影。
須注意與腦外傷、休克、敗血癥、中毒、肺挫傷及肺炎等鑒別。
1.休克 脂肪栓塞一般血壓不下降，沒(méi)有周?chē)h(huán)衰竭，血液不但無(wú)休克時(shí)的濃縮，反而稀釋?zhuān)⒂醒t蛋白下降，血小板減少，血細(xì)胞比容減少等。但兩者晚期均有DIC 現(xiàn)象。因此，有人認(rèn)為脂栓是彌散性血管內(nèi)凝血引起的后果。Wersy等1973年報(bào)道21例兒童病例，其中1/3有休克，認(rèn)為休克可以增加損傷部位的脂肪吸收。傷后2～3天脈搏突然增快，除休克外，臨床應(yīng)注意脂肪栓塞、敗血癥(感染或同時(shí)存在的膿毒性休克，可以引起脂肪栓塞)。
2.顱腦傷 無(wú)顱腦傷的傷員，如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意觀察有無(wú)脂肪栓塞的可能。
Evarts將顱腦傷與脂肪栓塞臨床癥狀鑒別如下。
3.呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome) 肺脂肪栓塞是呼吸窘迫癥的原因之一，與外傷、休克、膿毒血癥、吸人性肺炎、氧中毒、輸血過(guò)多、體外循環(huán)等引起的呼吸窘迫綜合征是相同的。不同點(diǎn)為脂栓造成局部栓塞，栓塞區(qū)發(fā)生出血及滲出，形成間質(zhì)性水腫，肺纖維化，呈黑色?？捎心撃[及壞死區(qū)，并逐漸引起纖維化及囊變，因此氣體交換困難，氧分壓下降。這是近年來(lái)應(yīng)用人工呼吸的理論根據(jù)。
可并發(fā)感染、缺氧和酸中毒，甚至休克。
對(duì)骨折進(jìn)行確實(shí)的外固定，操作注意采用輕柔的手法，這對(duì)預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬動(dòng)病人容易誘發(fā)本病，須加注意。有人認(rèn)為骨折后立即進(jìn)行內(nèi)固定，其脂栓發(fā)生率較保守療法低，可能與骨折局部異?；顒?dòng)減少有關(guān)。另外患肢抬高也有預(yù)防作用。手法粗暴，打髓內(nèi)針用力過(guò)猛，均可使血內(nèi)栓子增加，當(dāng)脂栓癥狀發(fā)作時(shí)，隨意搬動(dòng)病人，可以加重癥狀。
預(yù)防感染及防治休克對(duì)預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生均很重要。創(chuàng)傷后發(fā)生休克者，特別是休克時(shí)間長(zhǎng)，程度重者，發(fā)生脂栓時(shí)癥狀嚴(yán)重。對(duì)這種病例應(yīng)注意糾正低血容量，輸血應(yīng)以新鮮血為主。
此外，維持血液正常pH，糾正酸中毒，給氧，并可使用蛋白酶抑制劑。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滯藥，可抑制激肽系統(tǒng)的活性，并可影響脂肪代謝，穩(wěn)定血壓，對(duì)脂栓有預(yù)防作用，重病者每天可用40萬(wàn)KIE(抑肽酶單位)靜滴6～10h。
到目前為止，尚沒(méi)有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對(duì)有脂栓征病人所采取的種種措施，均為對(duì)癥處理和支持療法，旨在防止脂栓的進(jìn)一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進(jìn)受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診斷，處理得當(dāng)，可以降低病死率和病殘率。
1.糾正休克
休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必須盡早糾正。在休克沒(méi)有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，切忌進(jìn)行骨折的整復(fù)。否則不但會(huì)加重休克，而且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。在輸液和輸血的質(zhì)和量上，須時(shí)刻注意避免引起肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，早期達(dá)到出入時(shí)的平衡。
2.呼吸支持
輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當(dāng)呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕癥者，可以鼻管或面罩給氧，使動(dòng)脈血氧分壓維持在70～80mmHg(9.3～10.6kPa)以上即可。創(chuàng)傷后3～5天內(nèi)應(yīng)定時(shí)血?dú)夥治龊托夭縓 線檢查。對(duì)重癥病人，應(yīng)迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長(zhǎng)期者應(yīng)作氣管切開(kāi)。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機(jī)輔助呼吸。
3.減輕腦損害
由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧最敏感，因此腦功能的保護(hù)十分重要。對(duì)有因腦缺氧而昏迷的病人，應(yīng)作頭部降溫，最好用冰袋或冰帽，高熱病人尤應(yīng)如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細(xì)胞損害。脫水有利于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。有條件的病人可用高壓氧治療。
4.抗脂栓的藥物治療
(1)右旋糖酐40(低分子右旋糖酐) 有助于疏通微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴(yán)重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對(duì)伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素 效果較好。有減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用，并減輕腦水腫。用量宜大，如氫化可的松，用2～3天，停用后副作用很小。
(3)抑肽酶 其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過(guò)性高脂血癥，防止脂栓對(duì)毛細(xì)血管的毒性作用;抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進(jìn)入血流速度;可以對(duì)抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動(dòng)。
(4)白蛋白 由于其和游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用大大降低，故對(duì)肺脂栓有治療作用。
1、脂肪栓塞綜合征吃哪些食物對(duì)身體好：多吃青菜和水果，宜低脂肪飲食。如豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。
2、脂肪栓塞綜合征最好不要吃哪些食物：不吃或少吃動(dòng)物性脂肪、甜食(包括含糖飲料)。