慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma, CSDH）是神經外科常見疾病，尤其好發于老年人群。隨著全球人口老齡化加劇，CSDH的發病率呈顯著上升趨勢，預計到2030年將成為最常見的顱腦神經外科病癥之一。這一疾病的治療核心在于手術清除血腫，而麻醉方式的選擇直接影響手術安全性和患者預后。本文將系統介紹慢性硬膜下血腫的疾病特點、手術方式演進、麻醉方案比較以及最新治療進展，幫助讀者全面了解這一疾病及其治療過程中的關鍵決策點。

手術方式與對應麻醉選擇

慢性硬膜下血腫的手術治療已從傳統的開顱手術發展為多種微創技術，不同術式對麻醉的要求各不相同。了解這些手術方法及其對應的麻醉方案，有助于患者及家屬做好心理準備并與醫生進行有效溝通。臨床常用的手術方式主要包括鉆孔引流術、神經內鏡輔助血腫清除術以及新興的腦膜中動脈栓塞術，每種術式都有其特定的適應癥和麻醉考量。

鉆孔引流術是治療慢性硬膜下血腫最經典、應用最廣泛的方法，尤其適合大多數單純性CSDH患者。手術過程相對簡單：在血腫對應的顱骨位置鉆1-2個直徑約1cm的骨孔，切開硬腦膜后置入引流管，將液化的血腫內容物引出。根據血腫范圍和位置，可選擇單孔或雙孔技術。由于手術創傷小、時間短（通常30-60分鐘），鉆孔引流術可采用多種麻醉方式。對于配合度良好的患者，局部麻醉輔以適度鎮靜即可滿足手術需求，這種方案尤其適合高齡、合并多種基礎疾病的患者，可避免全身麻醉帶來的心肺負擔。而對于焦慮、無法保持靜止或需要更復雜操作的患者，則可能需要全身麻醉以確保手術順利進行。研究表明，局部麻醉下進行鉆孔引流術具有明顯優勢：手術時間平均縮短21-26分鐘，術后并發癥減少，住院時間縮短1.98-2.58天，且不影響復發率、術后癲癇或氣顱的發生率。

神經內鏡輔助血腫清除術近年來發展起來的微創技術，適用于部分復雜CSDH病例，如多房性血腫、有大量固態血塊或合并大腦鐮疝的患者。與傳統鉆孔引流相比，內鏡技術能提供直視下的清晰視野，允許更徹底地清除血腫及纖維分隔，減少術后復發可能。手術方式的選擇需由神經外科醫生根據患者具體情況綜合決定，考慮因素包括：血腫特點（大小、位置、多房性等）、患者年齡與全身狀況、復發風險以及醫療團隊的技術經驗等。同樣，麻醉方案也需個性化制定，由麻醉醫師評估患者心肺功能、用藥史、焦慮程度等后，與外科團隊和患者共同商定最優策略。隨著微創技術和麻醉藥物的進步，慢性硬膜下血腫的治療正變得越來越安全有效，即使是高齡或合并多種疾病的患者也能獲得良好治療效果。

麻醉方式深度比較與選擇策略

慢性硬膜下血腫手術可采用多種麻醉方法，每種方式都有其獨特的機制、適應癥和風險收益比。深入了解這些麻醉選擇的科學依據和臨床特點，有助于醫患共同決策，制定最符合患者個體情況的治療方案。當前臨床常用的麻醉方式主要包括局部麻醉（含監護麻醉）和全身麻醉兩大類別，二者在藥物使用、生理影響和術后恢復等方面存在顯著差異。

局部麻醉（LA）是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術中最簡單、對生理干擾最小的麻醉方式，尤其適合老年和合并癥多的患者。實施局部麻醉時，醫生將利多卡因等局麻藥注射至頭皮手術區域，阻斷痛覺神經傳導，使患者在清醒狀態下無痛接受手術。為緩解患者緊張情緒，常聯合使用右美托咪定、舒芬太尼等鎮靜鎮痛藥物，形成所謂的"監護麻醉"（MAC）。局部麻醉的最大優勢在于避免氣管插管和全身麻醉藥物的使用，從而顯著降低心肺負擔，減少術后譫妄、肺炎等并發癥風險。此外，局部麻醉允許患者在術中進行神經功能反饋（如回答問題、活動肢體），為外科醫生提供實時監測，有助于避免腦組織過度牽拉等操作損傷。

然而，局部麻醉也存在一定局限性。手術過程中患者保持清醒，可能產生心理壓力和不適感，尤其對手術存在恐懼或焦慮的患者。此外，局部麻醉對手術團隊的技術和心理素質要求較高，需要患者能夠配合保持靜止體位，任何突然體動都可能增加手術風險。為解決這一問題，臨床上常采用右美托咪定等藥物提供適度鎮靜，研究表明其聯合舒芬太尼可顯著減少術中體動需求（從35.42%降至16.67%），同時不增加呼吸抑制風險。局部麻醉的另一限制是不適合長時間或復雜手術，如多房性血腫的徹底清除或雙側血腫同期處理，這類情況通常需要轉為全身麻醉以確保手術安全和患者舒適。

全身麻醉通過靜脈和/或吸入麻醉藥物使患者進入無意識狀態，完全消除手術中的疼痛和知曉，為外科醫生提供最佳操作條件。現代全身麻醉多采用平衡麻醉技術，組合應用靜脈麻醉劑（如丙泊酚）、阿片類藥物（如瑞芬太尼）和肌松藥，配合氣管插管或喉罩控制氣道。全身麻醉的主要優點是提供完全控制的手術環境—患者無體動、無記憶，適用于所有類型和復雜程度的CSDH手術，尤其當手術時間較長或需要特殊體位時。此外，全身麻醉能確保氣道安全和通氣控制，對合并睡眠呼吸暫?；蚍喂δ懿蝗幕颊哂葹橹匾?。在腦膜中動脈栓塞等介入治療中，全身麻醉更是必不可少，因為手術需要患者絕對靜止以確保導管操作的精確性和安全性。

全身麻醉的不足主要體現在對生理功能的較大干擾和較高的術后并發癥風險。老年患者全麻后常見蘇醒延遲，譫妄、認知功能障礙等問題，可能延長住院時間和康復過程。全麻還要求更復雜的監測設備和專業麻醉團隊，在資源有限的醫療機構可能不易實現。此外，氣管插管和機械通氣可能引起咽喉痛、聲帶損傷等不適，阿片類藥物的使用增加術后惡心嘔吐（PONV）風險。為減少這些不良反應，現代麻醉實踐強調"快通道"麻醉概念，選用短效藥物（如丙泊酚、瑞芬太尼），實施多模式鎮痛，以及預防性使用止吐藥等措施，顯著提高了全身麻醉的安全性和舒適度。

麻醉方式的選擇需由麻醉醫師綜合評估多方面因素后個性化決定。患者因素包括：年齡、心肺腎功能、用藥史（尤其抗凝藥）、焦慮程度和偏好等。老年患者（>70歲）往往更適合局部麻醉，因其能避免全麻相關的認知風險；而年輕患者可能更傾向全麻以獲得完全無知曉的手術體驗。手術因素也至關重要：預計手術時間、復雜程度、是否需要特殊體位等都影響麻醉決策。簡單的單側鉆孔引流術（通常30-60分鐘）是局部麻醉的理想適應癥；而雙側血腫、內鏡手術或介入治療則通常需要全身麻醉。醫療機構的技術條件和團隊經驗同樣不容忽視，缺乏熟練麻醉支持的醫院可能更傾向選擇全身麻醉以確保安全。

醫患共同決策是麻醉選擇的關鍵環節。醫生應詳細解釋不同麻醉方案的利弊，尊重患者的價值觀和偏好，尤其對于高齡或合并嚴重疾病的特殊人群。隨著麻醉技術和藥物的不斷進步，慢性硬膜下血腫手術的麻醉選擇將更加多樣化和精準化，為不同需求的患者提供更安全舒適的治療體驗。

 術前評估與術后管理要點

慢性硬膜下血腫手術的成功不僅依賴于精湛的手術技術和合適的麻醉選擇，全面的術前評估和細致的術后管理同樣至關重要。這些環節直接影響手術安全性、治療效果和患者長期預后，需要醫療團隊、患者及家屬的密切配合。對于老年患者尤其如此，他們往往合并多種基礎疾病，對手術和麻醉的耐受性降低，更需要個體化的圍手術期管理策略。

術前全面評估是確保手術安全的第一步，也是麻醉方式選擇的重要依據。評估內容包括詳細的病史采集和體格檢查，特別關注神經系統狀態（如意識水平、肢體肌力）、心血管系統（有無高血壓、冠心病）和呼吸系統功能。實驗室檢查至少應包括血常規、凝血功能、電解質和肝腎功能，這對發現隱匿的凝血障礙或代謝異常尤為關鍵，因為慢性硬膜下血腫患者常使用抗凝/抗血小板藥物。心電圖和胸片有助于評估心肺狀態，高齡或合并心肺疾病者可能需進一步檢查如心臟超聲或肺功能測試。影像學評估（CT或MRI）則用于明確血腫特點（大小、位置、是否多房性等），規劃手術入路，并排除其他顱內病變。術前評估還應包括營養狀態和認知功能的評價，老年患者常存在營養不良或輕度認知障礙，這些因素可能影響術后恢復和康復效果。

麻醉前準備需要特別注意藥物調整和禁食要求。使用抗凝藥（如華法林）或抗血小板藥（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者通常需術前暫時停藥或橋接治療，以平衡出血與血栓風險。具體停藥時間取決于藥物種類和患者血栓風險，需由神經外科醫生、麻醉醫生和心血管醫生共同商定。麻醉前禁食指南推薦：清淡食物術前6小時停止，清液體（如水、無渣果汁）術前2小時停止。值得注意的是，過度禁食可能導致脫水或低血糖，特別是老年和糖尿病患者，適度縮短禁飲時間（如術前2小時允許飲用含糖清液）可能更為適宜。術前心理準備也不容忽視，約30%-40%患者對手術存在明顯焦慮，通過詳細解釋手術流程、可能的感受和術后預期，可顯著緩解患者緊張情緒，尤其對選擇局部麻醉保持清醒的患者更為重要。

術后即時管理對預防并發癥和促進康復具有決定性作用。手術結束后，患者將被轉至恢復室或重癥監護室進行密切監測，直到麻醉完全蘇醒（全身麻醉）或鎮靜效應消退（局部麻醉+鎮靜）。生命體征（血壓、心率、血氧等）和神經功能（意識水平、瞳孔、肢體活動）需要定期評估，以早期發現可能的并發癥如再出血、腦水腫或癲癇發作。術后疼痛通常較輕，可使用對乙酰氨基酚或弱阿片類藥物控制；應避免非甾體抗炎藥（NSAIDs），因其可能增加出血風險。對于留置引流管的患者，護理人員會定期觀察引流液性狀和量，保持引流系統通暢和適當高度（通常低于頭平面20cm），并根據引流情況和復查CT結果決定拔管時機（多在術后48-72小時）。術后早期活動是預防深靜脈血栓、肺炎等并發癥的關鍵，患者應在醫護人員指導下盡早下床活動，當然需避免劇烈運動或頭部突然移動。

總結

長期隨訪與復發預防是慢性硬膜下血腫治療不可忽視的環節。即使手術成功，CSDH的復發率仍可達10%-30%，因此術后定期影像學隨訪至關重要！