睡眠呼吸暫停綜合癥
睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome，SAS)是僅次于失眠的第二大睡眠障礙疾患，可引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂，與高血壓，心律失常，心腦血管疾病及呼吸衰竭等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，少數(shù)患者可夜間猝死，此外，由于白天嗜睡，記憶力及反應(yīng)能力受損，患者的工作能力下降，意外事故的發(fā)生率增加。正因如此，SAS已成為一門新興的邊緣學(xué)科——睡眠醫(yī)學(xué)的重要組成部分，日益受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。近年來，隨著無創(chuàng)性通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，SAS的治療也取得了突破性進(jìn)展。
1.阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 主要病因是睡眠時上呼吸道狹窄，Sullivan等人認(rèn)為，引起上呼吸道狹窄的機(jī)制有以下幾種：
?、儆捎谏虾粑澜馄市元M窄，睡眠時肌肉松弛，在吸氣時胸腔負(fù)壓增大，舌根后附與咽壁緊貼，使上呼吸道閉塞;
?、谂c吸氣時胸膜腔內(nèi)壓無關(guān)，上呼吸道舒張肌群因睡眠時興奮性降低所致的氣道閉塞;
?、垭m然上呼吸道舒張肌群間的協(xié)作不協(xié)調(diào)所致氣道閉塞;
④由異常反射引起的主動性上呼吸道收縮性狹窄等，肥胖者上氣道常狹窄，此外與阻塞型睡眠呼吸暫停有關(guān)的上氣道病變還有鼻部結(jié)構(gòu)的異常，咽壁肥厚，扁桃體肥大，肢端肥大癥，巨舌，先天性小頜畸形，咽部和喉的結(jié)構(gòu)異常等。
2.中樞型睡眠呼吸暫停綜合征 本征主要由呼吸調(diào)節(jié)紊亂的異常所致，下列疾病均可出現(xiàn)呼吸調(diào)節(jié)異常：腦血管意外，神經(jīng)系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞或變性病變引起的雙側(cè)脊髓病變，家族性自主神經(jīng)異常，與胰島素相關(guān)的糖尿病，腦炎，其他如肌肉的疾患，枕骨大孔發(fā)育畸形，脊髓灰質(zhì)炎，充血性心力衰竭等。
常見癥狀：睡眠打鼾、白天嗜睡、鼾聲響亮而不規(guī)律
SAS患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，輕重不一，不少患者白天并無不適，臨床癥狀除包括與SA本身直接有關(guān)者外，SA引起的多系統(tǒng)損害也可引起相應(yīng)的臨床癥狀(表4)。
其中最主要的臨床癥狀是睡眠打鼾，頻繁發(fā)生的呼吸停止現(xiàn)象及白天嗜睡，打鼾是SAS最典型的癥狀之一，患者的鼾聲響亮而不規(guī)律，時斷時續(xù)，聲音忽高忽低，稱作“復(fù)蘇性”鼾聲(resuscitative snoring)，頻發(fā)的睡眠呼吸停止現(xiàn)象常由患者的配偶發(fā)現(xiàn)，此現(xiàn)象對中重度患者的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，白天不分時間，地點，不可抑制地入睡是中，重度SAS的表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因之一。
睡眠呼吸暫停對心血管系統(tǒng)具有廣泛的影響，SAS是一個獨(dú)立于肥胖，年齡等因素以外的高血壓危險因子，是繼發(fā)性高血壓的一個重要原因，心律失常在SAS患者中非常常見，也是此類患者易猝死的主要原因，最多見的是竇性心律失常(包括竇性心動過緩，過速，竇房阻滯及竇性停搏)，其次為房，室性期前收縮，一度～二度房室傳導(dǎo)阻滯及室性心動過速，SAS患者缺血性心臟病的患病率增高，而且隨著SAS病情加重，常使已知或潛在的缺血性心臟病者心肌缺血加重，出現(xiàn)心絞痛，心肌梗死，惡性心律失?；蛐墓δ軔夯痊F(xiàn)象，10%～20%的SAS患者出現(xiàn)肺動脈高壓，合并慢性阻塞性肺疾病時，表現(xiàn)更為明顯，甚至出現(xiàn)右心功能衰竭，SA還是腦血管病的一個獨(dú)立危險因素。
長期睡眠呼吸暫停者，白天活動時氣短可能是肺泡通氣不足的表現(xiàn)，性欲減退和陽萎在男性重癥SAS患者中并不少見;SA可引起睡眠紊亂，生長激素分泌減少，這種改變在兒童患者中表現(xiàn)尤為明顯，可嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育，重癥SAS 患者的近記憶力下降，注意力，集中能力，理解能力減退，性格及行為異常也不少見，這些都嚴(yán)重影響患者的工作，學(xué)習(xí)及生活，除影響自身健康外，還會因交通事故，工傷等對家庭及社會造成一定危害。
新生兒特別是早產(chǎn)兒SA的發(fā)生率很高，病理性的SA可能與嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome，SIDS)有關(guān)，兒童SAS患者的就診原因多為上課犯困，學(xué)習(xí)成績差，激動，易怒，白天行為異常等，打鼾，夜間睡眠動作異常及遺尿者也較多見，生長發(fā)育遲緩在重癥兒童患者中表現(xiàn)十分突出，老年SAS患者以失眠為主訴者增多，由于多合并其他疾病，SAS癥狀常不典型。
CSA也會引起反復(fù)缺氧及睡眠紊亂，病理生理改變與OSAS相同，但CSAS肥胖者少，打鼾，日間嗜睡及性功能障礙輕，失眠易醒，可有抑郁癥狀。
檢查項目：睡眠呼吸監(jiān)測、頭顱X線檢查、血?dú)夥治?/p>
疑白天通氣不足或出現(xiàn)呼吸困難者可行血常規(guī)，血?dú)夥治龅葯z查。
1.頭顱X線檢查
可以定量地了解頜面部異常的程度，鼻咽鏡檢查有助于評價上氣道解剖異常的程度，對考慮手術(shù)治療有幫助，疑甲狀腺功能低下者可測定甲狀腺激素水平，疑白天通氣不足或出現(xiàn)呼吸衰竭者可行血常規(guī)，血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查，動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)睡眠心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動幅度較大者，常提示SAS的可能。
2.睡眠呼吸監(jiān)測
在配偶及家屬的幫助下，通過仔細(xì)詢問病史及系統(tǒng)查體能夠基本了解患者的睡眠及呼吸情況，提供有關(guān)SAS的診斷線索，提示可能病因及并發(fā)癥，并初步判斷其嚴(yán)重程度，但要最后確立或排除診斷，須到睡眠中心應(yīng)用多導(dǎo)睡眠記錄儀(polysomnograph，PSG)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，監(jiān)測信號包括以下 3個方面：
?、偎咔闆r：腦電圖，眼動圖及頦舌肌肌電圖。
②呼吸情況：口鼻氣流，胸部和腹部呼吸運(yùn)動及動態(tài)SpO2監(jiān)測。
?、坌碾妶D，必要時可同步監(jiān)測動態(tài)血壓，食管內(nèi)壓，鼾聲，腿動及體位變化，近年來，傳統(tǒng)的有紙記錄已逐漸被計算機(jī)化的數(shù)據(jù)采集，儲存及分析系統(tǒng)取代，家庭化，病床邊的簡易初篩裝置甚至通過遠(yuǎn)程中心工作系統(tǒng)遙控監(jiān)測也得到了應(yīng)用，因PSG費(fèi)用昂貴，且部分患者異地入睡困難，夜間SaO2動態(tài)監(jiān)測可作為篩選。
鑒別診斷：SAS可累及全身各個系統(tǒng)，白天的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺少特異性，極易被誤診為其他系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)官能癥，心臟病，避免誤診，漏診的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對睡眠呼吸障礙性疾患的認(rèn)識，白天嗜睡是SAS最突出的癥狀之一，也是患者就診的主要原因，應(yīng)加以鑒別。
并發(fā)癥如高血壓，右心擴(kuò)張征，心動過緩，心律失常，紅細(xì)胞增多癥，性功能減退等。
改變睡眠，飲食習(xí)慣：采取側(cè)臥位入眠，晚餐不宜過飽，戒煙，酒，減肥，避免服用鎮(zhèn)靜劑。
(一)治療
1.病因治療
甲狀腺功能減退是SA肯定的病因之一，甲狀腺素替代治療后SA常可減輕或消失。半數(shù)心力衰竭患者可出現(xiàn)SA，以CSA為主，經(jīng)藥物治療心功能改善后，CSA可以好轉(zhuǎn)。
2.氧療
對于絕大多數(shù)SAS患者。氧療并無必要;有氧療指征者，也應(yīng)與氣道持續(xù)正壓通氣結(jié)合進(jìn)行，以免單純吸氧延長SA持續(xù)時間而引起CO2潴留、加重睡眠紊亂。
3.一般治療
指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，獲得足夠的睡眠時間及最好的睡眠質(zhì)量。減肥、戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥物、側(cè)臥位睡眠及應(yīng)用鼻黏膜收縮劑滴鼻保持鼻道通暢，對輕癥患者及單純打鼾者可能有效。
4.藥物治療
甲羥孕酮(安宮黃體酮)、乙酰唑胺具有呼吸興奮作用。均曾被試用治療CSAS，但由于療效差、副作用大，現(xiàn)已少用。
5.持續(xù)氣道正壓通氣治療
應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療OSA的主要原理是通過增加咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣負(fù)壓、防止氣道塌陷。最早于1981年應(yīng)用，對OSAS及CSAS均有效，目前已成為治療SAS的首選方法。更符合生理特點的雙水平氣道正壓通氣機(jī)(BiPAP)及智能型CPAP呼吸機(jī)已應(yīng)用于臨床。主要問題是加強(qiáng)隨診，提高患者對長期使用的依從性。
6.口器治療
主要有下頜移動裝置及固舌裝置，是針對喉咽部狹窄的治療手段。前者通過前移下頜骨使舌體前移而擴(kuò)大上氣道，后者直接牽拉舌體而防止舌根后墜。對輕、中度SAS患者或不耐受CPAP治療者可試用。
7.手術(shù)治療
手術(shù)治療主要基于兩個目的：
①繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道，建立第二呼吸通道。
?、卺槍Σ煌淖枞课唬コ馄湿M窄、擴(kuò)大氣道。由于其有創(chuàng)性及療效有限，除一些具有手術(shù)適應(yīng)證者、年輕輕癥患者或CPAP治療失敗者外，手術(shù)治療對大多數(shù)OSAS患者不作為首選;對CSAS患者無效。主要術(shù)式有氣管切開造口術(shù)，懸雍垂咽軟腭成形術(shù) (uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，扁桃體、腺樣體切除術(shù)，鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉摘除、鼻甲切除等鼻部手術(shù)及針對喉咽部解剖狹窄的手術(shù)如頜骨前徙術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、舌成形術(shù)。
總之，治療OSA的手術(shù)復(fù)雜多樣，必須仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前檢查，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，必要時聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)式分期進(jìn)行。
(二)預(yù)后
因病情嚴(yán)重及個體差異而不同，目前無足夠資料說明SAS未經(jīng)治療的進(jìn)展?fàn)顩r。但SAS引起心、腦血管并發(fā)癥的報道愈來愈多，而且與病情程度有明顯相關(guān)。Kryger曾報道142例SAS病人，RDI>20者病死率明顯高于RDI<20者。有效的治療能改善患者的癥狀，有可能降低合并癥和病死率，但目前尚缺乏足夠的前瞻性研究的資料。