乳酸性酸中毒
乳酸由丙酮酸還原而成，是糖中間代謝產(chǎn)物，當(dāng)缺O(jiān)2或丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸。正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L，丙酮酸濃度為0.07～0.14mmol/L，兩者比值為10:1，一般＜15∶1，平時(shí)處于平衡狀態(tài)；當(dāng)乳酸濃度超過2mmol/L（有些認(rèn)為＞5mmol/L），HCO-3≤10mmol/L，乳酸/丙酮酸＞10而可除外其它酸中毒原因時(shí)，可確診為本病。
按發(fā)病機(jī)理可分為兩大類：
1、A型 由于缺O(jiān)2引起，見于多種休克(心源性、內(nèi)毒素性、低血容量性)、貧血、心衰、窒息、CO中毒等。
2、B型 又分三型：
B1型 由于系統(tǒng)性疾病引起者，見于糖尿病、惡性腫瘤(白血病等)、肝病(急性病毒性或藥物中毒性肝炎伴功能衰竭)、嚴(yán)重感染(敗血癥等)、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等。
B2型 由于藥物及毒素引起，尤其多見于雙胍類、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、醋氧酚(撲熱息痛)、水楊酸鹽及乙二醇等。
B3型 由于生來代謝異常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷(第1型糖原累積病)，丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷，果糖1、6二磷酸酶缺陷，氧化磷酸化缺陷。
常見癥狀：惡心與嘔吐、紫紺、口唇發(fā)紺、血壓下降、腹痛、代謝性酸中毒、乳酸蓄積過多、休克、頭痛、腦缺氧、食欲不振、頭暈
視病因不同而異。缺氧引起者有紫紺、休克等及原發(fā)病表現(xiàn)。藥物引起者常有服藥物或醇類等病史與各種中毒表現(xiàn)。由系統(tǒng)性疾病引起者，除原發(fā)病癥狀外，以酸中毒為主。起病較急，有深大呼吸，神志模糊，嗜睡、木僵、昏迷等癥群。有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛。但無紫紺、休克征象。
檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?、尿酸堿度（pH）、血液酸堿度（pH）、胃液乳酸測定、血乳酸、血液丙酮酸、紅細(xì)胞乳酸生成率
尿和血酸度明顯增高，血pH<7.0;CO2結(jié)合力下降至20%以下;血乳酸>5mmol/L，有時(shí)可達(dá)35mmol/L(>25mmol/L者大多不治);丙酮酸亦相應(yīng)增高達(dá)0.2～1.5mmol/L;乳酸/丙酮酸≥30/1;HCO3-降低;血糖常增高;Na+、Cl-變化不大，Na+有時(shí)偏高;K+常增高或正常;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，有時(shí)可達(dá)60，000/mm3;陰離子間隙〔Na++K+-(HCO3-十Cl-)〕常>18mmol/L，但酮體增高不多，據(jù)此可確診為乳酸性酸中毒。
本癥中血白細(xì)胞大多增高，有時(shí)可達(dá)60，000/mm3。如口服雙胍類病人有嚴(yán)重酸中毒而酮體不明顯增多者應(yīng)疑及本癥。有休克酸中毒較重亦應(yīng)測乳酸而確診。
高滲性非酮癥糖尿病昏迷 此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。
乳酸性酸中毒 此類病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正?；蛏?，但其血乳酸顯著升高(超過5mmol/L)，陰離子間隙超過18mmol/L。
乙醇性酸中毒 有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升高。
饑餓性酮癥 因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。
低血糖昏迷 病人曾有進(jìn)食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。
急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。筆者曾診治1例女性糖尿病酮癥酸中毒患者，其血、尿淀粉酶均高達(dá)3000U，但無腹痛，腹軟無壓痛，腹部CT掃描胰腺無水腫、滲出等炎癥表現(xiàn)，未予禁食，3~4天后血、尿淀粉酶降至正常，因此不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來考慮。對起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島B細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島B細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。
1. 感染：做好周圍環(huán)境日常清潔、消毒;鼓勵家屬給患者翻身、叩背,促使肺部分泌物排出;保持口腔清潔，做好皮膚清潔護(hù)理。并從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療。
2.靜脈血栓形成并有栓塞危險(xiǎn)：如患者存在發(fā)生血栓性疾病的可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，可給予肝素治療。但應(yīng)注意盲目使用肝素有引起輕癱、胃腸道出血的危險(xiǎn)。
3.中毒昏迷：LA中毒昏迷著者死亡率高。應(yīng)把握時(shí)機(jī)積極搶救。采用對癥綜合治療，如有效給氧，控制感染、迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克，改善肝腎等臟器功能、維持水電解質(zhì)平衡等。
預(yù)防本癥非常重要。應(yīng)注意下列諸點(diǎn)：
1、凡有肝腎功能不全者忌用雙胍類。糖尿病人有腎盂腎炎、腎小球硬化癥等腎病者可致雙胍積聚;伴有隱性冠心病者如發(fā)生心衰、腎循環(huán)障礙時(shí)亦可影響其排泄，且伴有缺氧。因此采用雙胍類等藥物前必須查明心肝腎功能。二甲雙胍發(fā)生本病的機(jī)會較苯乙雙胍(降糖靈)明顯為少。
2、凡休克、缺O(jiān)2、肝腎功能衰竭時(shí)如有酸中毒，必須警惕本病的可能性而進(jìn)行努力防治。
1.積極治療原發(fā)病 如心、肺功能障礙、血管阻塞、休克、貧血、窒息、CO中毒等。對于糖尿病乳酸性酸中毒者可靜脈滴注葡萄糖和胰島素，以減少糖類的無氧酵解，利于血乳酸的消除。
2糾正酸中毒和水及電解質(zhì)代謝紊亂。
?、傺a(bǔ)堿：5%碳酸氫鈉100-200ml，當(dāng)PH>7.25時(shí)停止輸堿，以免發(fā)生堿中毒。補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則CO2不易排除而導(dǎo)致加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒。
?、谘a(bǔ)液：迅速糾正脫水，治療休克補(bǔ)液擴(kuò)容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，補(bǔ)充生理鹽水維持足夠的心輸出量與組織灌注。補(bǔ)液量要根據(jù)病人的脫水情況，心肺功能等情況來定。
3.吸氧、補(bǔ)鉀、血液透析：必要時(shí)作氣管切開或用人工呼吸機(jī)供氧。根據(jù)酸中毒情況、血糖、血鉀高低，酌情補(bǔ)鉀。如果患者對鈉水潴留不能耐受，尤其是因降糖靈引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析。
1.乳酸性酸中毒吃哪些對身體好?
(1)嚴(yán)格遵守飲食治療中所規(guī)定的熱量及各成分的熱量比例，食物中的營養(yǎng)成分以碳水化合物為主，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，一日三餐按1/5、2/5、3/5的比例分配。注意多飲水,多攝入含膳食纖維的食物，防止便秘，根據(jù)血鈉鉀的變化調(diào)節(jié)富含鈉鉀的食物的量。
(2) 由于酸中毒出現(xiàn)的厭食、惡心、食欲不振等癥狀，為了保證每天需要的熱量，可改變進(jìn)食方式?？山o予靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)物質(zhì), 如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等; 病情許可后用胃腸營養(yǎng)，采用胃管內(nèi)注入糖。