肺栓塞
體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓塞(PE)。最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞也稱肺血栓栓塞?；颊咄蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。
體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見的肺栓子為血栓。
1.栓子來源
(1)血栓 于手術后24～48小時內，腓靜脈內血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于婦科手術、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓游離脫落到肺動脈形成肺栓塞。
(2)其他栓子 如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。
2.靜脈血栓形成的條件
(1)血流淤滯。
(2)靜脈血管壁損傷。
(3)高凝狀態(tài)。
常見癥狀：急性呼吸困難、肺栓塞、發(fā)紺、胸痛、心肺栓塞、暈厥、咯血、右心衰竭、肢端濕冷、胸膜摩擦音、胸腔積液、驚恐發(fā)作
1.肺栓塞的常見癥狀 無論是癥狀或體征對急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。
(1)呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占84%～90%，尤以活動后明顯，常于大便后，上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解，有時患者自訴活動“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點，應特別認真詢問，呼吸困難可能與呼吸，循環(huán)功能失調有關，呼吸困難(氣短)有時很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復發(fā)生，系肺栓塞復發(fā)所致，應予重視，呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。
(2)胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜，胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認為這種性質的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在，較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動脈痙攣，心肌缺血有關，胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動脈瘤相鑒別。
(3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%，慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂的出血。
(4)驚恐：發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關，憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。
(5)咳嗽：約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。
(6)暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的腦供血不足，這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓唯一或最早的癥狀，應引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。
(7)腹痛：肺栓塞有時有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關。
雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。
檢查項目：動脈血氣分析、動脈血氧分壓(PaO2)、通氣與血流灌注比值（V/Q）、二氧化碳分壓（PCO2,PCO2）、血漿D-二聚體測定、胸部CT檢查、肺通氣量、心電圖、電阻抗體積描記檢查、胸部B超 、胸部平片、肺灌注顯像
1.血氣分析 肺栓塞時因V/Q比例失調及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓，此時并不能排除進行進一步的肺栓塞檢查。當存在低氧血癥時，動脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動脈高壓成正比。
2.血漿D-二聚體測定 D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對大于70歲的人則僅為14.3%。
對D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價值尚有待確定。多數(shù)研究認為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。
3.心電圖 肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內消失。因此需對肺栓塞者進行動態(tài)心電圖觀察。最常見的改變是V1～V2導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導聯(lián)S波變深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉位、完全性和不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常(20%～25%)。據(jù)報道T波倒置與肺栓塞嚴重程度密切相關，經治療后該改變的逆轉表明預后良好。
4.胸部X線檢查
胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究 (prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED)發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線異常多在12～36小時或數(shù)天內出現(xiàn)。常見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影 (47%)，典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形，也可呈帶狀、球形和不規(guī)則形;患者膈肌抬高(40%);胸腔積液征(30%);上腔靜脈增寬;肺血管陰影改變(39%)：近端肺動脈段擴張，當肺血管床阻塞達50%以上時可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓，擴張的肺動脈段急劇變細，稱為Kunckle 征，部分或一側肺野透亮度過度增強，肺紋理明顯減少或消失。當臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時，應首先行胸部X線平片檢查。它無創(chuàng)傷、方便、經濟，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。
(1)肺血管紋理稀疏、纖細：當較大的肺葉、段肺動脈栓塞時，顯示阻塞區(qū)域紋理減少及局限性肺野透亮度增高，多發(fā)小的肺動脈栓塞，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增高。黃曉英等的研究中有此表現(xiàn)者占70%，且呈肺葉、段分布。而動脈未被栓塞的肺葉、段可出現(xiàn)代償性的肺血增多。這主要是由于動脈栓塞造成對側或同側局部動脈未被栓塞的肺葉、段的供血過多，此與局限性肺氣腫不一樣。在治療后對比X線中肺血管紋理的稀疏、纖細及缺血、少血區(qū)明顯改善和恢復。
(2)肺動脈高壓：肺門動脈增大是肺栓塞的一個主要征象。當較大肺動脈或較多肺動脈分支發(fā)生栓塞時，由于栓塞(栓子)而造成血管近端擴張，右下肺動脈逐漸增粗，橫徑大于15mm，而外周肺紋理突然變纖細，呈“殘根”樣。有時擴張的肺動脈可呈動脈瘤“球”樣改變。
(3)肺內繼發(fā)改變：這些表現(xiàn)無特異性。由于肺出血、水腫以及肺泡表面活性物質因動脈栓塞少血或缺血而減少，造成肺泡塌陷。肺內可出現(xiàn)圓形或密度不均的片狀浸潤灶、纖維索條影以及盤狀肺不張，多分布兩肺下葉，以右側多見，一般數(shù)天內消失。
(4)肺梗死征象：一般于栓塞后12小時～l周出現(xiàn)楔狀或截斷的圓錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。常見呈團塊狀或片狀，大小不一，多發(fā)，可不同時發(fā)生，少數(shù)可形成空洞。病灶消退緩慢，并殘留纖維索條影。肺梗死主要是由于肺組織壞死、出血、水腫造成。與肺內炎性病變鑒別的關鍵在于梗死的實變影內無支氣管氣像。
(5)其他：心臟改變一般少見，廣泛肺小動脈栓塞時，才見心影擴大伴上腔靜脈及奇靜脈增寬，可能與原有疾病有關。胸膜病變通常與栓塞的嚴重程度有關。經治療復查，胸腔積液吸收較迅速，胸膜肥厚亦能恢復。
5.胸部螺旋CT檢查 普通CT掃描采樣時間長，影像易受呼吸影響，對肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時間內完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動脈也可較好地顯示。
急性肺動脈栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺損，周圍有對比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角，急性肺栓塞偶可表現(xiàn)為血管突然完全截斷，并伴血管擴張。慢性肺栓塞常常表現(xiàn)為充盈缺損，邊緣光滑且與血管壁呈鈍角。慢性小血管的肺栓塞可表現(xiàn)為管腔的閉塞。Rathbun等對自1986年至1999年發(fā)表的有關螺旋CT診斷肺栓塞的文章進行分析，發(fā)現(xiàn)螺旋CT診斷肺栓塞的敏感性為53%～100%，特異性為81%～100%，均高于放射性核素通氣-灌注掃描(分別為49%和74%)。Rathbun的研究尚表明根據(jù)螺旋CT陰性檢查結果而停用抗凝治療的安全性尚不確定。
螺旋CT 除了可直接顯示栓塞血管方面優(yōu)于放射性核素掃描外，尚可顯示肺內對診斷肺栓塞有輔助價值的征象，如楔狀、條帶狀和線狀密度增高陰影或肺實變征。目前許多研究認為對臨床懷疑為肺栓塞患者應該選擇螺旋CT，而不是以傳統(tǒng)的核素通氣-灌注掃描作為過篩性診斷檢查。一些研究尚表明螺旋CT與肺動脈造影在診斷肺栓塞的敏感性和特異性方面并無差異。盡管螺旋CT診斷段以上肺動脈栓塞是相當準確的，然而CT用于肺小動脈栓塞的診斷尚處于未成熟階斷，目前還無法取代肺動脈造影。
6.磁共振(MRI) MRI對肺栓塞的診斷有多方面的價值，可鑒別肺動脈內緩慢的血流和不流動的栓子;可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤，前者常與肺栓塞有關。MRI雖可直接顯示栓子，但對≤3mm小血管，假陽性率較高。據(jù)報道，MRI檢測中央肺動脈栓塞的敏感性為 70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點還在于它能在一次檢查中，同時檢測肺動脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術，能夠迅速完成MRI的肺動脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。
7. 放射性核素顯像 灌注掃描對確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ?，但灌注異常卻無特異性。局部缺損可見于肺實變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現(xiàn)，理想的通氣掃描應與灌注掃描同時進行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進行通氣掃描。
根據(jù)該標準的研究表明，掃描低度可疑患者中14%經肺動脈造影證實有肺栓塞;掃描高度可疑患者，87%確有肺栓塞。顯示V/Q掃描儀有高度特異性(97%)，但敏感性僅為14%，說明沒有肺栓塞而有掃描高度可疑的機會很小，但大多數(shù)有肺栓塞患者卻可能無掃描的高度可疑。Kelley 等的研究顯示V/Q掃描高度、中等和低度可疑患者中，經肺動脈造影證實有肺栓塞分別為87%、32%和16%，鑒于掃描低度可疑患者中肺栓塞發(fā)生率仍較高，認為單依靠“掃描低度可疑”不足以排除肺栓塞。Hall認為“低度可疑”這一概念易造成誤解，提出肺掃描結果應分為正常、高度可疑和不能確定。V/Q 掃描對肺栓塞的治療亦可有指導意義。研究表明，掃描無高度可疑，同時深靜脈血栓試驗結果為陰性患者，可以不采用抗凝療法。
核素肺灌注掃描無創(chuàng)傷，費時短，操作簡單，敏感性高，可顯示栓塞范圍和程度，做出定量診斷。但該檢查不能觀察肺動脈栓塞的具體部位，無法滿足手術或溶栓治療的需要，并且對組織結構重疊區(qū)域的診斷較難做出判斷。早期國外文獻報道，該方法的敏感性為86%～94%，特異性為 85%～90%(以數(shù)字減影肺動脈造影結果為金標準)，但近年Teigen等報道，其敏感性僅為20%，特異性為52%。
8. 肺動脈造影 肺動脈造影常被認為是診斷肺栓塞的“最佳標準”，但那些僅在主要肺動脈內注入造影劑，而且只進行前后位攝片的肺動脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對較小或較遠端的栓子，有時動脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現(xiàn)。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正?；騐/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動脈造影; 臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動脈造影。肺動脈造影為侵入性檢查，有一定的危險性，其死亡率95%，特異性≥98%。對腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達98%。但有報道，對那些有高危性而無癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低(48%～83%)。
1.急性心肌梗死 急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別，鑒別要點見表2。
2.冠狀動脈供血不足 在年齡較大的急性肺栓塞或復發(fā)性肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1-4導聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T”，同時存在的胸痛、氣短，容易診斷為冠狀動脈供血不足或心內膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除ST，T改變外，心電軸右偏明顯或出現(xiàn)SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心電圖改變常在 1～2周內明顯好轉或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現(xiàn)。
3.肺炎 發(fā)熱，胸痛，咳嗽，白細胞增多，X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復浸潤陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血氣異常等，應疑有肺栓塞，再進一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。
4.胸膜炎 約1/3肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結核性胸膜炎，后者給予長期抗結核治療。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快(1～2周內自然吸收)。動脈血氣和下肢靜脈正常，X線胸片可同時發(fā)現(xiàn)吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結核性胸膜炎不同。
5.肺不張 術后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動脈血氣通常也不正常。周圍靜脈正常有助于區(qū)別，需要時可做CT、MRI或肺動脈造影以資鑒別。
6.支氣管哮喘 繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時需與喘息性哮鳴相區(qū)別。肺栓塞患者哮鳴雖可發(fā)生，但不多見，當其出現(xiàn)時只是一新的發(fā)作，缺少哮喘的既往歷史;支氣管哮喘患者動脈血氣也可異常，但增強CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時可進一步做肺動脈造影檢查。
7.原發(fā)性肺動脈高壓 與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現(xiàn)右心衰竭，血流動力學都有右室壓增加，而肺毛壓正常。其不同點是原發(fā)性肺動脈高壓患者較年輕(20～40歲多于50歲以上者)，女性較多，呈進行性惡化，無間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動脈收縮壓多大于 60mmHg，肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。
8.主動脈夾層 急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴張引起)，胸腔積液，伴休克者需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關，發(fā)紺不明顯，超聲心動圖檢查有助于鑒別。
9.高通氣綜合征(焦慮癥) 多呈發(fā)作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動脈血氣有低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，心電圖可伴T波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區(qū)別。高通氣綜合征一般無器質性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解、消失。
造成急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血，缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭，還可合并咯血，肺梗死，大塊肺栓塞導致心肌缺血和心源性休克。
1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成
多數(shù)病人可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：
(1)手術應做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。
(2)早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。
(3)必要時應用預防性抗凝血療法。
2.藥物抗凝，預防血栓形成
(1)小劑量肝素。
(2)口服抗凝劑。
(3)抗血小板制劑。
雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應積極進行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā); 盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。
對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動脈血栓內膜切除術，降低肺動脈壓和改善心功能等方面。
1.急性肺栓塞的治療
(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險，患者應收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血氣等。
?、僖话闾幚恚菏够颊甙察o、保暖、吸氧;為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因;為預防肺內感染和治療靜脈炎應用抗生素。
?、诰徑饷宰呱窠洀埩^高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時重復1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內或靜脈注射，1次//h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。
③抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg?min)或去甲腎上腺素 0.2～2.0μg(kg?min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5 L/(min?m2)及尿量>50ml/h。同時積極進行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內，因此，治療搶救須抓緊進行。
④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖 100～200ml內靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧血癥患者可短時應用機械通氣治療。
(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學界時是作為一項復雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財力支持。盡管在1977年和1978年美國食品藥物管理局已先后批準鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀80年代中期實際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗已使肺栓塞當代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡便和更為有效。
在美國，目前估計尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治療，該療法的不夠普及可能是肺栓塞病死率長期不降的重要原因之一。我國在20世紀90年代逐漸開展了急性肺栓塞溶栓治療，特別是經過1997～1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗”研究后，溶栓方法已趨向規(guī)范化。
溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊;同時通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干擾血液凝血作用，增強纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應。常用的溶栓藥有：
①鏈激酶(streptokinase, SK)：是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細菌蛋白，與纖溶酶結合形成激活型復合物，使其他纖溶酶原轉變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個月內不能再應用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴重的過敏反應。
?、谀蚣っ?urokinase, VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。
③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細胞系重組DNA技術生產，阿替普酶(rt-PA)亦無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。
美國食品藥物管理局批準的肺栓塞溶栓治療方案是：A.鏈激酶負荷量25萬U/30min，繼10萬U/h，持續(xù)24h滴注;B.尿激酶負荷量 2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)，繼2000U/(1b?h)，持續(xù)滴注12～24h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。1992年Goldhaber等比較了尿激酶負荷劑量100萬U/l0min，繼300萬U/2h靜脈滴注方案與阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h靜脈滴注方案，結果對急性肺栓塞的療效與安全性方面兩方案相似。
國內“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗”規(guī)定的溶栓方案是尿激酶2萬U/(kg?2h)，外周靜脈滴注。某院溶栓方案尿激酶與上相同，阿替普酶(rt-PA)以體重多少為50～100mg/2h，外周靜脈滴注。
溶栓療法的優(yōu)點是：①比單用肝素血塊溶解得快;②可迅速恢復肺血流和右心功能，減少并發(fā)休克大塊肺栓塞的病死率;③減少血壓和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和復發(fā)率;④加快小的外周血栓的溶解，改善運動血流動力學反應。
急性肺栓塞溶栓治療的適應證是：
?、俅髩K肺栓塞(超過兩個肺葉血管。
?、诓还芊嗡ㄈ慕馄蕦W血管大小伴有血流動力學改變者。
?、鄄l(fā)休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者。
④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者;⑤有癥狀的肺栓塞。
肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對禁忌證有：
?、俳诨顒有晕改c道大出血。
?、趦蓚€月內的腦血管意外、顱內或脊柱創(chuàng)傷或外科手術。
?、刍顒有燥B內病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。
相對禁忌證有：
?、傥纯刂频母哐獕?收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg)。
?、诔鲅蕴悄虿?，包括合并嚴重腎病和肝病者。
?、劢?10天內)外科大手術、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩。
?、芙诖笮?chuàng)傷、包括心肺復蘇。
?、莞腥拘孕膬饶ぱ住?/p>
?、奕焉?。
?、叱鲅砸暰W(wǎng)膜病。
?、嘈陌?⑨動脈瘤。
⑩左房血栓。
?、鉂撛诘某鲅约膊 ?/p>
肺栓塞溶栓治療的具體實施：
?、偃芩ㄇ氨仨毚_定診斷，可用無創(chuàng)方法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強CT，必要時做肺動脈造影檢查明確診斷。有時患者病情不允許搬動去做進一步檢查或醫(yī)院無必要的設備去確診，此時主要依靠臨床做出評估，最重要的是詢問提示肺栓塞的癥狀，觀察頸靜脈，做下肢深靜脈檢查，結合心電圖、X線胸片及動脈血氣等改變，認真全面做床旁超聲心動圖檢查(經胸和食管)去發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接與間接征象，并為排除需鑒別的疾病做出判斷。
?、诩毙苑嗡ㄈ钸m宜的溶栓時間窗與急性心肌梗死不同，肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是保護肺組織，因肺組織有雙重血運供給，并又可直接從肺泡攝氧，故肺組織缺氧壞死一般多不發(fā)生，即使發(fā)生也相對較輕。因此，只要血栓尚未機化均有血栓溶解的機會。應該說，發(fā)病后或復發(fā)后愈早溶栓效果愈好，最初溶栓時間限在5天以內，后來發(fā)現(xiàn)第6～14天溶栓也有一定療效，故現(xiàn)已將肺栓塞的溶栓時間窗延長至14天。
?、蹖徤骺紤]溶栓治療的適應證與禁忌證，特別要仔細采集神經系統(tǒng)疾病史，如有無發(fā)作性右或左手無力，說話困難，頭痛，視覺改變等和相關治療史及其他禁忌證。
④溶栓前檢驗血型和備血，輸血時要濾出庫存血血塊。
?、萑芩ㄇ坝靡惶坠茚樧鲮o脈穿刺，保留此靜脈通道至溶栓結束后第2天，此間避免做靜脈、動脈穿刺和有創(chuàng)檢查。
?、捱x擇任一溶栓藥均可，國內應用較多的是尿激酶。阿替普酶(rt-PA)的作用似略好于其他兩種，但價格較貴。藥物劑量通常按體重調節(jié)。一般經外周靜脈給藥，Verstraete等比較了34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-PA)周圍靜脈與肺動脈內給藥的結果，未發(fā)現(xiàn)肺動脈內給藥比周圍靜脈給藥更優(yōu)越，兩個用藥途徑的溶栓速度，出血及周身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情況，如有相對禁忌證或潛在出血的患者肺動脈內給藥劑量較小可達到與周身大劑量給藥相同的效果，出血的危險性也相對較小，但需做心導管檢查，增加穿刺部位的出血。
?、呷芩ㄟ^程盡量減少患者搬動。
⑧與心肌梗死不同，肺栓塞溶栓過程不用肝素，溶栓藥劑量固定，故不需監(jiān)測部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原水平或其他凝血指標。溶栓完成后應測APTT，如小于對照值2.0倍(或<80秒)開始應用肝素(不用負荷劑量)，APTT維持在對照值的1.5～2.0倍，如大于2.0倍則每2～4小時測1次APTT，直至治療范圍再開始使用肝素。如不能及時測定APTT，可于溶栓結束后即刻給予肝素，再根據(jù)APTT調整劑量。
溶栓療法的療效文獻報道不一，“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓復欣抗凝多中心臨床試驗”有肺灌注掃描和(或)肺動脈造影復查結果的101例患者應用了國產尿激酶，溶栓療效為86.1%。
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統(tǒng)計不一，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-PA)、 UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內出血為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內出血另一個危險因素。腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫?！凹毙苑嗡ㄈ蚣っ溉芩?、栓復欣抗凝多中心臨床試驗"101例患者應用尿激酶溶栓無1例發(fā)生大出血，5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理，嚴重出血時即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對氨基芐胺或氨基己酸等。顱內出血請神經外科醫(yī)師緊急會診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。
當代肺栓塞溶栓療法已有很大進步，安全、有效，治療方案趨向簡便和規(guī)范化，不一定都必須做肺動脈造影確診，治療時間窗延長至14天，劑量固定或按體重給藥，外周靜脈2h滴注，不做血凝指標監(jiān)測，可在普通病房實施。因此，溶栓療法應積極推廣、普及。 (3)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計，抗凝治療組的生存率為92%，復發(fā)率為16%，而非抗凝治療組分別為42%和55%，差別非常顯著?？鼓委?～4周，肺動脈血塊完全溶解者為25%，4個月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。
肝素：標準的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從3～30kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs) 是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內皮細胞結合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預測的劑量反應和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，X a，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa，繼而促使ATⅢ構形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預防附加血栓的形成，使內源纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。
35例肺栓塞患者隨機比較了肝素和安慰劑的效果，結果16例肝素治療的患者中無1例復發(fā)，而19例應用安慰劑的患者中10例復發(fā)肺栓塞，其中5例死亡，表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過肝素的作用是有限的，因為結合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制，因此由于普通肝素與血漿蛋白結合可能出現(xiàn)肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎，治療前應考慮出血的危險因素，如既往應用抗凝劑的出血史，血小板減少癥，維生素K缺乏，年邁，基礎疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽性的直腸檢查。文獻報道，Raschke給藥方案可達快速、有效和安全肝素化，應用肝素開始幾天為達到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達1500～2000U/h。表3為根據(jù)體重“Raschke”肝素計算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2000～3000U /h，繼之700～1000U/h或15～20U/(kg?h)維持。有報道肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%，治療劑量宜適當增加。
用普通肝素治療需要監(jiān)測，激活的部分凝血活酶時間(APTT)至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5～2.0倍)，在有效抗凝范圍內給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2～0.5 U/ml之間。測定血漿肝素水平在兩種情況特別有用：①監(jiān)測由于狼瘡抗凝血或抗心脂質抗體基線APTT增加的患者;②監(jiān)測深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。
用藥期限以急性過程平息，臨床情況好轉，血栓明顯溶解為止，通常7～10天。肝素治療過程少數(shù)患者可發(fā)生血小板減少，因此，每3～4天需復查血小板計數(shù)1次，血小板計數(shù)在(70～100)×109/L時肝素仍可應用，小于50×109/L時應停止用藥。
肝素最重要的副作用是出血，出血的危險性除基礎血小板計數(shù)外，與年齡、基礎疾病、肝功能不全及并用藥物等也有關。多數(shù)中等量出血中止肝素治療已足夠，因肝素半壽期僅60～90min，APTT通常在6h內恢復正常。重新應用肝素或以小劑量開始或交替給藥，主要決定于出血的程度、再栓塞的危險和出血的范圍。威脅生命的事件或顱內出血，停止肝素的同時應用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，后者與酸性肝素結合形成穩(wěn)定的復合物，逆轉抗凝活性。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，的用量大約100單位肝素需用1mg，緩慢靜滴(如50mg/10～30min)。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)，可引起過敏反應，特別是既往暴露于硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)的糖尿病患者。與肝素有關的副作用還有血小板減少、骨質疏松及轉氨酶升高等。
華法林：是維生素K的對抗劑，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天，即使凝血酶原時間很快延長，其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時間延長最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭，其半壽期約6h，而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動性血栓形成過程開始應用華法林治療時，C蛋白和 S蛋白下降，使凝血酶原產生潛在功能，經過肝素與華法林重疊治療5天，非對抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機研究發(fā)現(xiàn)單用口服抗凝藥組比口服藥表明在活動性血栓形成狀態(tài)華法林應與肝素重疊應用。根據(jù)凝血酶原時間調整華法林劑量，應根據(jù)國際標準化比率(INR)，而不是凝血酶原時間比率或以秒表示的凝血酶原時間調整。用INR監(jiān)測比用凝血酶原時間比率監(jiān)測發(fā)生出血并發(fā)癥者少。
肝素通常應用5～7天，APTT證明已達到有效治療范圍的第1天始用華法林，首次劑量一般為3.0mg，以后根據(jù)INR調整劑量，長期服用者INR 宜維持在2.0～3.0之間。周身疾病患者常伴維生素K缺乏，易致抗凝過量。口服抗凝藥至少持續(xù)6個月。停用抗凝劑應逐漸減量，以避免發(fā)生反跳，增加血凝。應用抗凝療法的禁忌情況有活動性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術后、感染性心內膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血，發(fā)生率約為6%，大出血為2%，致死性出血為0.8%。出血隨INR增加而增多，出血的危險因素有肝、腎疾病、酒精中毒、藥物相互作用、創(chuàng)傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療，使INR正常，即刻止血。不太嚴重的出血可應用維生素K10mg皮下或肌內注射，在6～12h內逆轉華法林的作用。然而，此項治療將使患者長達12周對華法林相對耐藥，給再應用華法林治療帶來困難。伴 INR延長的輕度出血只需中斷華法林治療，不需輸冷凍血漿，直至INR恢復適宜的治療范圍。如果INR在治療范圍內發(fā)生出血時，應疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。
(4)手術治療
?、俜蝿用}血栓摘除術：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內科治療失敗或不宜內科治療者。在體外循環(huán)下手術，手術死亡率較高。
②導管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉導管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。
?、郯惭b下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復發(fā)。其最主要的適應證有：
A.證實有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動性出血;擔心大出血者;抗凝引起的并發(fā)癥;計劃加強癌癥化療者。
B.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復發(fā))。
C.高危患者的預防：廣泛、進行性靜脈血栓形成;行導管介入治療或外科血栓切除術者;嚴重肺動脈高壓或肺心病者。多數(shù)無漂動的DVT很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預防溶栓過程栓子脫落導致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。
?、苌铎o脈血栓形成的治療：約70%～90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝 (肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數(shù)患者對溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開。因此，美國食品藥物管理局批準的 DVT溶栓方案(鏈激酶25萬U靜滴，繼10萬U/h維持24～72h)，效果是不滿意的，因為延時鏈激酶滴注經常引起過敏反應，以及鏈激酶的濃度需 2～4倍才能達到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會好一些。因此，DVT的溶栓治療應視情況個體化實施。
2.慢性栓塞性肺動脈高壓的治療 慢性栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過去認為是一少見的疾病，目前認為比預料的為多，約占肺栓塞的1%～5%。國內的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動脈高壓可來自急性肺栓塞的后果，更多來自反復的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強CT、 MRI、肺動脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。
慢性栓塞性肺動脈高壓的治療包括手術、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴張藥，吸氧及強心、利尿等。
(1)肺動脈血栓內膜切除術：對慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者可行肺動脈血栓內膜切除術(pulmonary thromboendarterectomy)治療。選擇手術患者的主要標準是：
?、凫o息肺血管阻力至少大于300dyn?s?cm-5或者4個Wood單位。
?、诜蝿用}造影和血管鏡檢查確定外科手術可以達到的血栓，如主肺、肺葉和肺段動脈血栓。在此以遠的血栓不能做動脈內膜切除術。
③無合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質性肺病或腦血管病，以減少圍術期的死亡率。
術前數(shù)天需常規(guī)安裝濾器，除非明確除外血栓來自下肢和盆腔，通常，需做下肢靜脈造影，選擇從何側股靜脈途徑放置濾器，以避免血栓脫落。肺動脈血栓內膜切除術在體外循環(huán)深低溫麻醉下進行。手術死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是，慢性栓塞性肺動脈高壓一般不適于血管成形術，也不適用溶栓治療。
(2)抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機化，防止肺栓塞再發(fā)，并可能促進部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林，療程6個月以上，某院長期隨診患者中用藥最長者已達4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重，仍在繼續(xù)應用，多數(shù)患者病情穩(wěn)定。
(3)血管擴張藥等治療：栓塞性肺動脈高壓除機械堵塞因素外，體液因素也可能參與部分作用，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴張藥。
(4)心力衰竭的治療：當右心房壓升高，有明顯右心衰竭時可應用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。
在飲食調理上要以防燥護陰，滋陰潤肺為基本原則，多食芝麻、核桃、鮮藕、梨、蜂蜜、銀耳、綠豆等食物，以起到滋陰潤肺養(yǎng)血的作用，飲食宜清淡、爽口。蔥、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助陽生炎，灼傷津液，不宜多食。肥肉、動物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等熱性食物應忌食。必要時可服補品，但應清補。
生活中能滋養(yǎng)肺部的食物很多，如蘿卜能治療肺熱咳嗽、痰稠等癥，荸薺對傷津、痰熱、咳嗽等癥有效，而梨有清痰止咳、清心潤肺、解毒利尿等功效，銀耳可以治療陰虛肺燥、干咳、痰稠等癥，百合能緩解咳嗽、失眠、神經衰弱等。
生活中各人可根據(jù)自己的具體情況進行選擇。需先了解清楚食物的藥效，如食用荸薺能清熱生津，生吃、煮水均可;食用白蘿卜，以痰多、咳嗽者較為適宜;食用百合，以熬粥、煮水飲效果較佳;而綠豆，適宜于內火旺盛的人。由于人的個體素質差異較大，所以服用時要根據(jù)自身的情況對癥選食，而且要注意同時忌食過于辣、咸、膩等食物。