胸痹
右室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，往往在臨床上同時合并有下壁或后下壁心肌梗死。
研究證明冠狀動脈的急性血栓閉塞是導(dǎo)致透壁性心肌梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改變通常是右冠狀動脈急性閉塞的后果，盡管冠狀回旋支閉塞也可產(chǎn)生右室梗死，但發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于右冠狀動脈。
常見癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、心律失常、心臟性猝死、心源性胸痛、心源性暈厥、休克、右心功能不全、低血壓、左心室腔容量增大、心慌氣短
急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合并其他部位心梗，就診時間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。
1.右心功能不全征象
(1)Kussmaul征陽性(深吸氣時頸靜脈怒張)由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。
(2)頸靜脈怒張、肝大，此為靜脈系統(tǒng)淤血所致。
(3)心臟三尖瓣區(qū)出現(xiàn)S3或S4奔馬律，系右室順應(yīng)性下降和右房排血阻力增高之故。
(4)因右室擴(kuò)大，可出現(xiàn)相對三尖瓣關(guān)閉不全。
(5)嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和休克。
2.心律失常
各種類型的心律失常均可出現(xiàn)，但以心動過緩型心律失常為常見。這是由于竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為48%，其阻滯部位多在希氏束以上，可能與絕大多數(shù)房室結(jié)動脈起源于右冠狀動脈分支有關(guān)。
檢查項目：心電圖、動態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測）、胸部平片、平衡法放射性核素心血管造影(ERNA)、冠狀動脈造影、二維超聲心動圖、血流變學(xué)檢查
1.血清心肌酶學(xué)增高
國外統(tǒng)計急性下壁梗死時血清CK>2000U/L對合并右室梗死診斷的預(yù)測值可達(dá)94%。同時異常顯著增高的CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶也有預(yù)測右室梗死的功能。
2.心房利鈉因子分泌增高
急性下壁心肌梗死時血清心房利鈉因子>100pg/ml，是右室受累的一項早期診斷指標(biāo)。
3.心電圖
V3R～V7RST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改變更有意義。發(fā)病2～3天逐漸恢復(fù)后出現(xiàn)異常Q波或 QS波。其HC導(dǎo)聯(lián)診斷右室梗死有以下優(yōu)點：①正常人HC導(dǎo)聯(lián)，V3R～V7R無病理性Q液;②急性右室梗死時HC導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較明顯;③陳舊性右室梗死則HC導(dǎo)聯(lián)在右胸可檢出病理性Q液。
4.超聲心動圖
?、儆倚氖覂?nèi)徑擴(kuò)張≥23mm，右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑≥0.63，室間隔與左室后壁呈同向運動;②右室節(jié)段性運動障礙;③右室壁運動缺失或矛盾運動;④右心室腔內(nèi)可有附壁血栓。
5.血流動力學(xué)特點
①右房壓和右心室充盈壓(RVFP)與左室舒張壓相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0.65，靜息時或容量負(fù)荷后，右房壓≥10mmHg(1.33kPa)，右房壓與PCWP之比≥1.0;②肺動脈舒張壓和PCWP正常或略偏高;③心排出量和周圍動脈壓降低。凡下壁，后壁和(或)前壁梗死后出現(xiàn)明顯的右心衰或低血壓狀態(tài)而無左心衰征象時，多提示右室梗死。
6.胸部X線
右室擴(kuò)大而無肺淤血。
1.急性肺栓塞 可出現(xiàn)右心壓力升高，PCWP不高，這一點與右室梗死相似，但急性肺栓塞的肺動脈壓明顯升高，可與后者鑒別。
2.心包炎及心包積液 二維超聲心動圖可明確心包積液的診斷?？s窄性心包炎時，盡管右心壓升高，但超聲可呈現(xiàn)右室腔變小，心包增厚，因而易于與右室梗死相鑒別。
3.下壁心肌梗死 下壁MI常因血管迷走反射導(dǎo)致低血壓，其與右室梗死時的低血壓主要不同點在于前者右心壓力降低，而后者升高。左室梗死所致的心源性休克時，低血壓和肺淤血同時存在，PCWP明顯升高，這些均和右室心梗不同。
急性右心室梗死可并發(fā)心源性休克、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常及機(jī)械并發(fā)癥。
1.心源性休克 大約10%的急性右室梗死患者會發(fā)生嚴(yán)重低心排血量和心源性休克的臨床征象。從起病到休克發(fā)生的間隔時間平均為44 h。休克在下壁梗死患者中常見，與病死率相關(guān)，說明右室功能不良起決定作用。
2.高度房室傳導(dǎo)阻滯 高度房室傳導(dǎo)阻滯是急性右心室、左室下壁梗死最常見的早期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純左室下壁梗死時的12%，可高達(dá)48%～58%。右室梗死患者因高度心臟傳導(dǎo)阻滯所致的心動過緩及房室協(xié)調(diào)性收縮喪失，使血流動力學(xué)惡化，因此是住院期間高病死率的一個獨立預(yù)測因子。
3.室上性心律失常 下壁梗死伴右心功能不全的患者比右心功能正常者更易發(fā)生房性心律失常和心房纖顫。
4.右室梗死時的機(jī)械并發(fā)癥
(1)心室游離壁破裂：右室游離壁破裂較左室破裂要少得多，發(fā)生率大約僅在1/7。右室游離壁破裂，可表現(xiàn)為心肌梗死后病情突然惡化，出現(xiàn)中度右室心力衰竭和輕度左室心力衰竭，甚或嚴(yán)重全心衰竭，可無典型的心包填塞征象。
(2)室間隔穿孔：室間隔穿孔后左室前向心排血量迅速下降，來自左側(cè)的壓力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快導(dǎo)致右心衰竭;梗死的右室不能維持體循環(huán)心排血量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。
(3)乳頭肌斷裂：右冠狀動脈的閉塞可導(dǎo)致右室后乳頭肌功能不全或斷裂，引起嚴(yán)重的三尖瓣反流。一般于急性梗死后的第2～7天內(nèi)突然發(fā)生嚴(yán)重的胸痛伴心尖區(qū)全收縮期雜音，向腋下和背部傳導(dǎo)，同時伴有右心衰或心源性休克時須考慮乳頭肌斷裂。
(4)右室室壁瘤：患者通常無特異性體征，有1/3～1/2的患者有心尖搏動彌散或心尖搏動呈抬舉感，因收縮期室壁瘤向外擴(kuò)張反常運動所致。
流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多因素影響的疾病，甚至有研究將影響因素列有246種。許多流行病學(xué)家將影響冠心病發(fā)病的主要危險因素分為：①致動脈粥樣硬化的因素，包括高血壓、高血糖、脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高。②一些易患冠心病的生活習(xí)慣包括過量進(jìn)食、缺乏體力活動、吸煙以及A型性格。③冠狀動脈循環(huán)受累的臨床指征，包括休息、運動或監(jiān)測時心電圖異常以及心肌灌注不良等。這些指征并非致冠狀動脈病變的危險因素，但可預(yù)示冠狀動脈已有相當(dāng)程度的病變。④其他先天易患因素，如早期患冠心病的家族史。
由于流行病學(xué)的資料顯示出冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包含著一級預(yù)防和二級預(yù)防兩方面。一級預(yù)防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防止患病，減少發(fā)病率。二級預(yù)防是指對已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。
1.一級預(yù)防措施 冠心病的一級預(yù)防措施包括兩種情況：
(1)健康教育：對整個人群進(jìn)行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等。
2.二級預(yù)防措施 冠心病患者的二級預(yù)防內(nèi)容也包括兩個方面，第一方面包含了一級預(yù)防的內(nèi)容，也即要控制好各種冠心病的危險因素;第二方面，采用已經(jīng)驗證過有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：已有多項臨床試驗結(jié)果證實了阿司匹林可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證(如重度心力衰竭、嚴(yán)重心動過緩或呼吸系統(tǒng)疾病等)，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過急性冠狀動脈事件后;有資料顯示急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。
(3)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結(jié)果證實了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運動指數(shù)≤1.2，且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。
(4)他汀類降脂藥：從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險因素。
右室梗死的一般處理與左室梗死相同，其主要治療特點在于早期預(yù)防并發(fā)癥，保證左室有適當(dāng)?shù)某溆瘔海瑥亩黾有妮敵隽浚纳仆庵芄嘧ⅰ?/p>
1.補充血容量
通過輸液以增加右室前負(fù)荷和心輸出量，改善血流動力學(xué)，合理的擴(kuò)容治療應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行，治療中RAP輕度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血壓回升，即可認(rèn)為療效滿意，在無監(jiān)測條件時，應(yīng)嚴(yán)格定時測血壓，心率、肺部啰音，肝臟大小及尿量等。
2.防止并發(fā)癥
右室梗死常與左室下、后壁梗死同時存在，常發(fā)生在右室冠狀動脈近段阻塞的基礎(chǔ)上，因而易出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。部分病人應(yīng)用阿托品、腎上腺皮質(zhì)激素等治療后可恢復(fù)。而部分病人則對藥物治療無反應(yīng)。鑒于心房收縮的重要性，需要安裝心臟起搏器的病人應(yīng)選用心房起搏或心房心室順序起搏。如右室心肌梗死病人發(fā)生嚴(yán)重的三尖瓣反流，應(yīng)采取三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)和瓣葉修復(fù)術(shù)。
心肌梗死的食療
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進(jìn)食)皆需專人護(hù)理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應(yīng)低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病4天至4周內(nèi)，隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養(yǎng)且易消化。允許進(jìn)食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經(jīng)常保持胃腸通暢，以預(yù)防大便過分用力。3-4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝人仍應(yīng)控制。飽餐f尤其是進(jìn)食多量脂肪)應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌梗死再次發(fā)作。但是，飲食也不應(yīng)限制過分，以免造成營養(yǎng)不良和增加病人的精神負(fù)擔(dān)。
3、恢復(fù)期心肌梗死
心肌梗發(fā)病4周后，隨著病情穩(wěn)定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素有利于病損部位的修復(fù)，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復(fù)期后，應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則還應(yīng)包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應(yīng)限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應(yīng)忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應(yīng)注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發(fā)季節(jié)的飲食調(diào)配
深秋和冬季是心肌梗死的易發(fā)季節(jié)，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養(yǎng)豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。