重癥肺炎麻醉管理指南：手術患者必須知道的救命要點
01 重癥肺炎：手術中的隱形殺手
設想一下，一個患了重感冒不敢耽擱的朋友，計劃著明天做手術。表面看，只是呼吸有些不順、偶爾咳嗽，但實際上對身體的影響可沒那么簡單。重癥肺炎帶來的呼吸負擔，本身就讓身體像帶著沙袋跑步；如果再疊加麻醉藥物的抑制作用，很容易讓原本還能自如呼吸的肺出現難以恢復的問題。
和普通肺部感染比，重癥肺炎往往合并氣體交換障礙，讓全身各個器官的“氧氣供應線”變得緊張。手術時，麻醉藥物進一步降低呼吸反應，可能加速惡化。所以，術前的肺部狀況往往是麻醉醫生最先關注的重點。
02 這些癥狀說明麻醉前必須警惕重癥肺炎
- ?? 持續呼吸困難：不是偶爾喘不上氣，而是輕微活動就喘、甚至靜息時也憋悶。
- ??? 高熱不退：體溫反復超過38.5℃，常用退燒藥效果差。
- ?? 咳痰明顯增多：短時間內痰量激增，尤其是黃綠色膿痰明顯。
- ?? 紫紺：嘴唇、指甲反復發紫，活動后更明顯。
- ?? 意識模糊：出現嗜睡、反應變慢，家屬往往容易忽略。
- ?? 無力感和心悸：經常感到力不從心，心率比平時快很多。
- ?? 血氧持續下降：手指血氧儀顯示持續低于92%。
有一次在門診遇到一位52歲的男性患者，手術前覺得就是感冒咳嗽。用血氧儀一測，居然才88%。這類信號其實比咳嗽還“扎眼”——等出現才去處理，已經很被動。
03 麻醉醫生最怕哪三類危急并發癥？
手術期間，重癥肺炎患者面臨不止一個麻煩。主要要警惕這三大復雜情況，每一種都可能讓原本平穩的手術變得棘手。
| 并發癥 | 核心機理 | 臨床表現 |
|---|---|---|
| 急性呼吸衰竭 | 氣體交換障礙、肺泡損傷，氧氣供給跟不上醫院需要 | 快速呼吸、呼吸淺快、血氧驟降，被動呼吸機輔助 |
| 循環崩潰 | 感染導致炎癥反應，心臟輸出減少，血壓控制困難 | 大汗、皮膚濕冷、血壓不穩、休克預兆 |
| 多器官衰竭 | 缺氧持續，肝腎功能滯后，代謝紊亂 | 尿量減少、肝酶升高、意識障礙加重 |
這印證了風險不止存在于術前，術中管理每一步都要小心。
04 手術前不可缺少的5個檢查
術前檢查，并非“走過場”。哪些檢查有實際意義？這里列出5項最新指南建議的項目，對手術安全至關重要。
- ?? 動脈血氣分析：能及時發現缺氧、酸中毒，適合用作呼吸功能變化的“雷達”。
- ?? 肺部CT：能明確肺部感染分布和炎癥范圍，對于重癥患者尤其必不可少。
- ?? 炎癥指標檢查（如C反應蛋白、降鈣素原）：判斷感染活躍程度，有助調節抗生素治療方案。
- ?? 床旁超聲評估：實時查看肺部積液和心肺功能，減少影像學檢查的延遲。
- ?? 心電圖與基礎心臟彩超：識別因缺氧誘發的心律改變，為麻醉過程保駕護航。
05 麻醉方案如何選擇？三大肺保護策略要記牢
重癥肺炎患者該選什么麻醉方式，需要根據身體狀況和手術類型定制。全麻和椎管內麻醉各有側重，關鍵要看怎么減少手術風險。
| 麻醉方式 | 優點 | 局限/風險 |
|---|---|---|
| 全身麻醉 | 能精確控制呼吸、便于氣道管理 | 對呼吸抑制強、術后清醒慢，需通氣 |
| 椎管內麻醉 | 對肺部影響相對較小，適合較小手術 | 容易引起血壓波動，部分患者不適用 |
但比選麻醉方式更重要的，是麻醉期間怎么讓“肺功能”得到保護。有三點策略非常關鍵：
- ?? 低潮氣量通氣： 每次機械通氣量不要設定過大（一般6mL/kg），能減少肺部額外壓力。
- ???♂? 適度PEEP（呼氣末正壓）： 維持5-8cmH2O，有助于防止肺泡塌陷。
- ?? 避免高吸氧濃度： 用氧氣時注意濃度不宜持續100%，防止氧中毒和肺損傷。
06 術后48小時，4個關鍵監護要點
手術后兩天，是重癥肺炎患者能否順利康復的“臨界窗口”。對應的護理和康復建議，需要醫生、護士和患者家屬共同參與。
- ?? 變換體位： 盡量避免長時間仰臥，推薦半坐位或側臥，幫助肺部分泌物排出。
- ?? 多模式鎮痛： 合理搭配鎮痛藥物，減少咳嗽和呼吸困難帶來的不適，促進早期下床活動。
- ???♂? 早期康復訓練： 術后第二天起，逐步增加肢體活動，如踝泵運動，幫助促進全身血液循環。
- ????? ICU連續動態監護： 重點關注血氧、心跳和排尿量變化，出現呼吸頻率異常及時反饋醫生。
總結與建議
說到底，重癥肺炎并不意味著不能手術，只不過必須更細致地評估風險，并在術前、術中、術后每一步把細節做到位。規范化管理和團隊的配合，能大幅度降低嚴重并發癥的機會。尤其注意那些“小變化”——比如喘氣比平時急一些、血氧儀數據總是偏低，都可能是最早的預警信號。遇到類似情況，建議抓緊和醫生溝通，不要自己“硬扛”。
