在臨床實踐中，老年患者常常會面臨多種慢性疾病的挑戰，尤其是“三高”——高血壓、高血糖和高血脂，與此同時，肺部疾病的出現也讓手術風險加大。本文將結合一位68歲女性患者的具體病例，詳細解析在全身麻醉下進行右肺下葉占位性病變手術前需要注意的六個關鍵點。
肺占位+心血管病：危險的組合？
患者在接受手術前，首先需要明確的是肺占位性病變的性質以及與心血管疾病的相互影響。右肺下葉的占位性病變可能是良性或惡性，而在本例中，患者同時患有高血壓2級和冠心病，這就形成了復雜的病理背景。
肺占位病變會導致肺功能的下降，進而影響心臟的負擔。肺部的占位性病變可能引起氣道阻塞、肺通氣不足等，導致低氧血癥，這對于心血管系統尤為危險。心臟在缺氧狀態下容易出現心肌缺血，尤其是對于冠心病患者，心肌供血本就不足，若再加上肺部功能的惡化，心臟的負擔將會加重，從而增加術后的并發癥風險。
在這種情況下，胸外科與心內科的協同診療顯得尤為重要。手術前需要進行全面的評估，包括心電圖、心臟超聲等檢查，以判斷心臟的具體功能狀態。同時，術前的多學科討論（MDT）可以幫助制定個性化的手術方案，最大程度降低手術風險。
血壓控制：手術臺上的生命線
對于高血壓患者來說，術前的血壓控制至關重要。根據中國高血壓指南，2級高血壓患者的術前血壓應控制在140/90 mmHg以下。若患者的血壓未達標，可能會導致麻醉期間心血管事件的發生。
在本例中，患者的高血壓需要通過藥物進行控制。常用的降壓藥物有ACE抑制劑、鈣通道阻滯劑及利尿劑等，但不同藥物對麻醉的影響各異。例如，ACE抑制劑可能會導致術中低血壓，而鈣通道阻滯劑則可能導致心率過慢。在麻醉前，麻醉醫師需要根據患者的具體情況，調整降壓藥物的使用，選擇適合的藥物以確保麻醉過程中的血壓穩定。
對于高血壓患者，術前應定期監測血壓，確保在手術前達到理想的控制目標。此外，術中監測血壓變化同樣重要，必要時可通過靜脈輸液或藥物調整來維持血壓的穩定。
冠心病的麻醉雷區
冠心病患者在全麻時面臨的心血管風險不容小覷。術中可能出現的心肌缺血、心律失常等并發癥，都是麻醉醫師需要關注的重點。在本例中，患者的冠心病病史意味著麻醉過程中需要特別小心。
為降低心肌缺血的風險，麻醉醫師通常會采取以下幾種策略：
- 術前藥物準備：如需要，可以使用β-adrenergic blockers（β-受體拮抗劑）來降低心率和心臟負擔。
- 術中監測：包括心電圖監測、動脈血壓監測等，及時發現心肌缺血的跡象。
- 麻醉藥物選擇：選擇對心血管系統影響較小的麻醉藥物，如丙泊酚等，以減少對心臟的負擔。
此外，術后應密切觀察患者的心電圖變化，必要時進行心臟超聲檢查，以評估心臟的恢復情況。
肺占位手術的特殊考量
右肺下葉占位性病變的手術需要特別的體位選擇和通氣策略。在手術過程中，患者通常會采用側臥位，以便更好地暴露手術區域。然而，側臥位可能導致肺通氣不均勻，增加術后并發癥的風險。
在本例中，麻醉醫師應確保通氣策略的合理制定，可能需要使用雙腔氣管插管以實現單肺通氣，降低對健康肺組織的影響。此外，術中應定期評估患者的氧合情況，必要時調整通氣模式以確保足夠的氧氣供應。
術后，患者可能面臨肺部并發癥的風險，包括肺不張、肺炎等。因此，術后應盡早鼓勵患者進行深呼吸和咳嗽，以促進肺部的恢復。同時，術后監測氧飽和度，必要時給予氧氣支持。
全麻藥物：精準用藥的藝術
在全麻過程中，藥物的選擇至關重要。麻醉藥物不僅要有效，還需對心血管和呼吸系統進行雙重保護。對于本例患者來說，麻醉醫師需選擇對心臟負擔小、呼吸抑制少的藥物。
常用的麻醉藥物包括：
- 丙泊酚：起效快、恢復快，適合老年患者。
- 氟烷：對心血管影響較小，但需注意可能引起低血壓。
- 阿片類藥物：用于術后鎮痛，但需謹慎使用以避免呼吸抑制。
在麻醉過程中，麻醉醫師還需根據患者的反應，及時調整藥物用量，確?；颊叩陌踩c舒適。
術后監護：從復蘇室到病房
手術后的監護同樣重要，尤其是對于合并有心血管疾病的患者。在本例中，術后患者需要在復蘇室進行密切監測，觀察心率、血壓及氧飽和度等指標，確保術后平穩過渡。
術后疼痛管理是另一個關鍵點，合適的鎮痛藥物可以幫助患者更快恢復。通常采用的鎮痛方法包括靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛等，具體方案需根據患者的情況制定。
此外，術后早期活動也是防止并發癥的重要措施。鼓勵患者盡早下床活動，有助于改善肺功能，減少術后并發癥的發生。長期隨訪計劃也不可忽視，定期檢查肺部功能與心臟狀態，以便及時發現潛在問題。
總結
在全麻手術前，對于合并“三高”的患者，尤其是肺占位性病變患者，需進行全面的評估與準備。通過多學科協作，合理的麻醉藥物選擇，以及術后細致的監護與管理，可以顯著降低手術風險，確保患者安全。希望本文能夠為廣大的患者及其家屬提供有價值的參考，幫助大家更好地應對手術前的準備工作。
