急性胰腺炎麻醉鎮痛管理
摘要
急性胰腺炎是一種病情復雜且進展迅速的急腹癥，部分患者需手術干預以清除壞死組織、解除梗阻等。其麻醉鎮痛管理需在保障手術安全的同時，兼顧患者全身炎癥反應、多器官功能狀態及代謝紊亂。本文系統闡述急性胰腺炎患者的術前評估、麻醉方式選擇、圍術期鎮痛策略及并發癥防治要點，旨在為臨床提供科學的管理方案，降低患者圍術期風險，改善預后。
一、引言
急性胰腺炎是胰腺組織因自身消化引發的急性炎癥，重癥患者可出現胰腺壞死、感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發癥。手術治療（如壞死組織清除術、腹腔引流術）是挽救重癥患者生命的重要手段，但此類患者病情危重、全身狀況差，麻醉與鎮痛管理需平衡手術需求與器官功能保護，減少炎癥反應，促進術后恢復。
二、術前評估
（一）病情嚴重程度評估
APACHEⅡ評分與BISAP評分：通過急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）和急性胰腺炎床旁嚴重度指數（BISAP）量化病情，評分越高提示預后越差，需更謹慎制定麻醉方案。
CT分級與壞死范圍：通過增強CT判斷胰腺壞死程度及范圍，評估手術復雜性與出血量，指導術中液體管理和麻醉深度調控。
（二）器官功能狀態評估
呼吸功能：急性胰腺炎常伴胸腔積液、肺間質水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需評估動脈血氣、氧合指數（PaO?/FiO?）及肺部影像學，制定個體化呼吸支持策略。
循環功能：大量體液丟失、血管通透性增加易導致休克，需監測中心靜脈壓（CVP）、乳酸水平及血流動力學參數，糾正低血容量和電解質紊亂。
腎功能：評估血清肌酐、尿素氮及尿量，警惕急性腎損傷（AKI），避免使用腎毒性藥物。
凝血功能：炎癥反應可激活凝血系統，需檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數，預防DIC（彌散性血管內凝血）。
（三）代謝狀態評估
患者常存在高血糖、低鈣血癥、低蛋白血癥等代謝紊亂，需術前積極糾正，維持內環境穩定。
三、麻醉方式選擇
（一）全身麻醉
全身麻醉是急性胰腺炎手術的首選，適用于復雜壞死組織清除術、多器官聯合手術。通過氣管插管控制呼吸，維持氧合與二氧化碳排出，同時便于使用血管活性藥物穩定循環。藥物選擇遵循“短效、低毒、對器官功能影響小”原則：
? 誘導藥物：丙泊酚或依托咪酯聯合小劑量芬太尼，避免單次劑量過大導致循環抑制；
? 維持藥物：吸入七氟醚或地氟醚，聯合短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）及肌松藥，減少代謝負擔。
（二）復合麻醉
全身麻醉聯合區域阻滯（如連續硬膜外麻醉或腹橫肌平面阻滯）可減少阿片類藥物用量，降低術后肺部并發癥發生率，同時改善內臟血流灌注。但需注意，存在凝血功能障礙或休克的患者禁用硬膜外麻醉，以防硬膜外血腫或低血壓惡化。
（三）局部麻醉輔助
對于微創腹腔引流或清創術，可采用局部浸潤麻醉聯合靜脈鎮靜，適用于病情相對穩定、手術創傷小的患者，以減少全身麻醉藥物對器官功能的影響。
四、圍術期鎮痛策略
（一）術中鎮痛
多模式鎮痛：聯合使用NSAIDs類藥物（如帕瑞昔布鈉）、阿片類藥物及局麻藥。NSAIDs可減輕炎癥反應，但需警惕其對腎功能和血小板功能的影響，謹慎用于腎功能不全患者。
區域阻滯技術：超聲引導下的腹橫肌平面阻滯（TAP）或腰方肌阻滯（QLB）可有效減輕腹壁切口疼痛，減少阿片類藥物用量，尤其適用于開腹手術。
（二）術后鎮痛
患者自控靜脈鎮痛（PCIA）：以短效阿片類藥物（如舒芬太尼）或非阿片類藥物（如氫嗎啡酮）為基礎，聯合NSAIDs類藥物或α?受體激動劑（如右美托咪定），根據疼痛評分動態調整劑量。
持續區域阻滯：術后保留硬膜外導管或行連續TAP阻滯，提供長效鎮痛，同時減少全身用藥對胃腸功能的抑制，促進患者早期恢復飲食。
非藥物鎮痛：結合物理治療（如經皮神經電刺激，TENS）、心理干預緩解疼痛，降低阿片類藥物依賴風險。
五、器官功能保護與并發癥防治
（一）呼吸管理
肺保護性通氣策略：采用低潮氣量（6 - 8 ml/kg）、適當呼氣末正壓（PEEP），避免呼吸機相關性肺損傷，預防ARDS進展。
體位管理：術中及術后采取半臥位或俯臥位，改善氧合及肺順應性。
（二）循環與液體管理
目標導向液體治療（GDFT）：根據CVP、每搏變異度（SVV）等指標指導補液，避免液體過負荷加重組織水腫，同時維持重要器官灌注。
血管活性藥物應用：合理使用去甲腎上腺素、多巴胺等維持血壓，避免大劑量使用縮血管藥物減少胰腺血流。
（三）常見并發癥處理
感染與膿毒癥：術中嚴格無菌操作，術后加強抗感染治療，監測體溫、白細胞計數及降鈣素原（PCT）水平。
急性腎損傷：維持充足血容量，避免使用腎毒性藥物，必要時行連續性腎臟替代治療（CRRT）。
應激性高血糖：采用胰島素泵強化血糖管理，維持血糖在7.8 - 10.0 mmol/L。
六、結論
急性胰腺炎患者的麻醉鎮痛管理需以“器官功能保護”和“精準鎮痛”為核心，通過全面的術前評估、個體化的麻醉方案及多模式鎮痛策略，降低圍術期風險，促進患者康復。同時，需重視多學科協作（如重癥醫學科、外科、麻醉科），動態監測病情變化，及時調整治療方案，為患者提供安全、有效的醫療支持。
