肝細胞癌麻醉鎮痛管理：現狀、挑戰與優化策略 摘要 肝細胞癌是常見的惡性腫瘤，外科手術、介入治療等干預手段是重要的治療方式。而麻醉鎮痛管理在肝細胞癌患者的圍手術期及治療過程中發揮著關鍵作用，不僅影響患者術中生命體征穩定，還與術后恢復、遠期預后息息相關。本文將從肝細胞癌患者的病理生理特點出發，探討麻醉方式選擇、鎮痛方案制定、并發癥防治等方面的麻醉鎮痛管理要點。
一、肝細胞癌患者的病理生理特點
肝細胞癌患者大多存在基礎肝臟疾病，如乙肝、丙肝病毒感染引發的肝硬化，或酒精性肝病等 。肝臟功能受損會導致多種生理功能改變。首先，肝臟合成功能下降，血漿白蛋白水平降低，會影響藥物的蛋白結合率，改變藥物在體內的分布、代謝和排泄過程。其次，凝血因子合成減少，患者易出現凝血功能障礙，增加手術出血風險，也對麻醉操作中的有創操作安全性提出挑戰，如硬膜外穿刺可能引發硬膜外血腫。此外，肝臟對藥物的代謝能力降低，經肝臟代謝的麻醉藥物和鎮痛藥在體內的作用時間延長，增加了藥物蓄積和不良反應發生的可能性。同時，肝細胞癌患者常伴有門脈高壓，可導致脾大、脾功能亢進，引起血小板減少，進一步加重凝血異常，還可能出現腹水，影響呼吸功能和循環穩定。
二、麻醉方式的選擇
（一）全身麻醉 全身麻醉是肝細胞癌手術常用的麻醉方式之一。它可以提供完善的鎮痛、肌松和意識消失，保證手術順利進行。對于手術時間長、操作復雜的肝細胞癌根治術，全身麻醉能夠有效控制患者的呼吸和循環，便于術中管理。在藥物選擇上，應優先考慮對肝臟功能影響小的藥物。丙泊酚具有起效快、代謝迅速的特點，且其代謝不依賴肝臟的特異性酶，適合肝細胞癌患者。吸入麻醉藥中，地氟烷和七氟烷血/氣分配系數低，麻醉誘導和蘇醒迅速，對肝臟功能影響較小，也常被選用。阿片類藥物方面，瑞芬太尼可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解，不依賴肝臟代謝，是較好的選擇，但需注意其劑量相關的呼吸抑制作用。
（二）區域麻醉 區域麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉及各種神經阻滯等。對于一些肝臟手術創傷較小、對肌松要求不高的情況，如部分肝臟射頻消融術，可考慮采用區域麻醉。硬膜外麻醉可提供良好的術后鎮痛效果，減少全身麻醉藥物用量，降低對肝臟的負擔，同時還能改善術后胃腸功能恢復。但由于肝細胞癌患者常存在凝血功能障礙，實施硬膜外麻醉時需嚴格評估凝血指標，避免硬膜外血腫的發生。神經阻滯技術如豎脊肌平面阻滯、肋橫突阻滯等，可為肝臟手術提供有效的圍術期鎮痛，與全身麻醉聯合應用，可減少阿片類藥物用量，降低相關不良反應。
（三）聯合麻醉 聯合麻醉是將全身麻醉與區域麻醉相結合的方式，在肝細胞癌麻醉管理中具有獨特優勢。例如，全身麻醉聯合硬膜外麻醉，既能保證手術中良好的麻醉狀態，又能利用硬膜外麻醉進行術后鎮痛，減少阿片類藥物用量，促進患者快速康復。同時，聯合麻醉還可通過調節硬膜外麻醉的阻滯平面，更好地控制術中血壓，減少因手術刺激引起的血壓劇烈波動，降低對肝臟灌注的影響 。
三、鎮痛方案的制定
（一）多模式鎮痛 多模式鎮痛是目前肝細胞癌圍手術期鎮痛的重要策略。它通過聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物和鎮痛方法，發揮協同作用，提高鎮痛效果，減少單一藥物或方法的用量及不良反應。在術前，可給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如塞來昔布，抑制環氧化酶（COX）活性，減少前列腺素合成，減輕手術創傷引起的炎癥反應和疼痛。術中，根據麻醉方式合理選擇麻醉性鎮痛藥和非麻醉性鎮痛藥。術后，除了繼續使用NSAIDs外，可聯合患者自控靜脈鎮痛（PCIA），使用阿片類藥物或非阿片類鎮痛藥如右美托咪定等。同時，結合區域神經阻滯技術，如肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯等，為患者提供多維度的鎮痛效果。
（二）個體化鎮痛 由于肝細胞癌患者個體差異較大，包括肝臟功能分級（如Child - Pugh分級）、身體狀況、疼痛耐受程度等不同，鎮痛方案應進行個體化制定。對于Child - Pugh A級的患者，肝臟功能相對較好，可適當放寬藥物選擇范圍，但仍需注意藥物用量。而對于Child - Pugh B級和C級的患者，肝臟對藥物的代謝和耐受能力較差，應避免使用對肝臟有明顯毒性的藥物，如非選擇性NSAIDs可能增加肝損傷和胃腸道出血風險，需謹慎使用。阿片類藥物也應從小劑量開始，密切觀察患者反應，根據疼痛評分和生命體征調整劑量。此外，還應考慮患者的合并癥，如合并心肺疾病的患者，在使用阿片類藥物時更要警惕呼吸抑制和循環抑制的發生。
四、麻醉鎮痛管理中的并發癥防治
（一）循環系統并發癥 肝細胞癌患者在麻醉鎮痛過程中易出現循環系統不穩定。手術創傷、麻醉藥物作用以及肝臟疾病導致的內環境紊亂等因素，都可能引起血壓波動、心律失常等并發癥。為預防低血壓，術中應合理補液，維持有效循環血容量，但需注意避免過量補液導致腹水增加和心功能不全。對于高血壓患者，應根據血壓情況及時調整麻醉深度和使用血管活性藥物。心律失常的發生可能與電解質紊亂、心肌缺血等有關，術中需嚴密監測心電圖和電解質，及時糾正異常。
（二）呼吸系統并發癥 患者因腹水、手術體位等因素影響呼吸功能，加上麻醉藥物對呼吸的抑制作用，術后易發生肺部并發癥，如肺不張、肺炎等。預防措施包括術中合理管理呼吸參數，維持適當的潮氣量和呼吸頻率，避免肺損傷。術后鼓勵患者盡早進行深呼吸和咳嗽咳痰訓練，必要時可進行霧化吸入，促進痰液排出。對于存在低氧血癥的患者，應及時給予吸氧或呼吸支持治療。 （三）肝臟功能損傷加重 麻醉藥物和手術創傷都可能對肝臟功能產生影響，導致肝功能進一步惡化。在麻醉藥物選擇上，避免使用對肝臟有毒性的藥物，減少藥物用量。術中維持穩定的循環狀態，保證肝臟的有效灌注，避免缺血再灌注損傷。術后加強肝功能監測，給予保肝藥物治療，促進肝細胞修復。
五、結論
肝細胞癌患者的麻醉鎮痛管理是一個復雜的系統工程，需要綜合考慮患者的病理生理特點、手術方式、麻醉和鎮痛方法的選擇以及并發癥的防治等多個方面。通過合理選擇麻醉方式、制定個體化的多模式鎮痛方案，并積極防治并發癥，能夠提高麻醉安全性，減輕患者疼痛，促進術后快速康復，改善患者的預后。未來，隨著麻醉技術的不斷發展和對肝細胞癌病理生理機制的深入研究，肝細胞癌麻醉鎮痛管理將更加精準和完善 。
