胰腺惡性腫瘤麻醉鎮痛管理
摘要
胰腺惡性腫瘤手術復雜、創傷大，患者常伴有梗阻性黃疸、凝血功能異常及多器官功能減退等問題，使得麻醉鎮痛管理面臨較高風險。本文圍繞如何確保胰腺惡性腫瘤患者麻醉過程中的安全與舒適，從術前全面評估、麻醉方案優化、術中精細管理到術后多模式鎮痛與康復支持等方面展開論述，旨在為臨床提供系統性管理方案，降低圍術期風險，提升患者舒適度與康復質量。
關鍵詞
胰腺惡性腫瘤；麻醉鎮痛；安全；舒適；圍術期管理
一、引言
胰腺惡性腫瘤（主要為胰腺癌）因其解剖位置特殊，手術涉及多個重要器官及血管的分離與重建，操作復雜且創傷巨大。同時，患者常因腫瘤壓迫膽管導致梗阻性黃疸，進而引發肝功能損害、凝血因子缺乏；腫瘤消耗還會造成營養不良、免疫力下降。這些因素不僅增加了麻醉期間的出血、感染等風險，也使得術后疼痛管理難度加大。如何在保障患者生命安全的基礎上，最大程度減輕圍術期不適，成為胰腺惡性腫瘤麻醉管理的核心目標。
二、術前評估與準備：奠定安全舒適基礎
（一）全面的病情評估
通過增強CT、MRI等影像學檢查，明確腫瘤位置、大小、血管侵犯程度及遠處轉移情況，評估手術切除的可能性及難度。重點檢測血清膽紅素、肝功能指標，采用Child-Pugh分級或MELD評分量化肝功能儲備，判斷肝臟對麻醉藥物的代謝能力。同時，評估患者營養狀態，通過體重指數（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白水平，識別是否存在營養不良并及時干預。
（二）器官功能與合并癥優化
凝血功能調整：梗阻性黃疸可導致維生素K吸收障礙及凝血因子合成減少，需檢測PT、APTT、纖維蛋白原及血小板計數。術前補充維生素K或凝血因子，必要時輸注新鮮冰凍血漿，將凝血指標糾正至安全范圍，降低術中出血風險。
心血管與呼吸功能改善：合并高血壓、冠心病者，需控制血壓、改善心肌供血；慢性呼吸系統疾病患者，通過肺功能訓練、支氣管擴張劑應用等優化呼吸狀態，減少術后肺部并發癥。
血糖管理：糖尿病患者需將血糖控制在8 - 10mmol/L，避免高血糖增加感染風險或低血糖引發術中意外。
（三）醫患溝通與心理準備
向患者及家屬詳細說明麻醉流程、風險及應對措施，解答其疑慮，緩解焦慮情緒。介紹術后鎮痛方案及效果，增強患者對疼痛管理的信心，提高配合度。必要時聯合心理科進行干預，減輕患者心理壓力。
三、麻醉方案選擇：平衡安全與舒適需求
（一）全身麻醉為主導的方案
對于胰腺惡性腫瘤手術，通常采用靜吸復合全身麻醉。誘導時選用對循環影響小的藥物，如依托咪酯、瑞芬太尼，配合羅庫溴銨快速完成氣管插管，減少插管反應帶來的不適。麻醉維持階段，以低濃度七氟醚或地氟醚聯合丙泊酚、短效阿片類藥物（舒芬太尼），根據手術刺激強度精準調控藥物劑量，維持穩定的麻醉深度，避免麻醉過深影響蘇醒或過淺導致術中知曉及疼痛應激。
（二）區域麻醉的輔助應用
在全身麻醉基礎上，聯合超聲引導下的區域麻醉技術（如腹橫肌平面阻滯、椎旁神經阻滯），可顯著減少術中阿片類藥物用量，降低呼吸抑制風險，并為術后提供良好的鎮痛基礎。區域麻醉還能減輕患者術后疼痛，減少因疼痛導致的肢體活動受限，提升舒適度。但需嚴格掌握適應證，對凝血功能異?；虼┐滩课桓腥镜幕颊呓?，避免發生硬膜外血腫等嚴重并發癥。
四、術中管理：精細化操作保障安全舒適
（一）循環與呼吸精準調控
建立有創動脈血壓、中心靜脈壓及每搏變異度（SVV）監測，采用目標導向液體治療策略，根據尿量、乳酸水平等指標優化容量管理，避免液體超負荷加重心臟負擔或導致組織水腫。使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓穩定，保障重要器官灌注。呼吸管理遵循肺保護性通氣策略，設定小潮氣量、適度PEEP，定期進行血氣分析，維持良好的氧合與酸堿平衡，減少肺部并發癥，避免因缺氧或二氧化碳蓄積引發不適。
（二）體溫與體位管理
使用加溫毯、輸液加溫儀等設備維持術中體溫在36℃以上，預防低體溫導致的凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲及術后寒戰。擺放體位時使用軟墊充分襯墊，避免骨隆突處受壓，減少壓瘡發生風險；同時注意避免過度牽拉或壓迫神經，防止術后出現肢體麻木、疼痛等不適癥狀。
（三）凝血與出血控制
術中持續監測凝血功能，及時補充血漿、冷沉淀、血小板等糾正凝血異常。采用自體血回輸技術減少異體輸血，降低輸血反應風險。與外科團隊密切配合，對可能出血的部位提前做好止血準備，減少術中出血量，避免因大量失血導致循環不穩定及術后貧血、乏力等不適。
五、術后鎮痛與康復：多模式策略提升舒適體驗
（一）多模式鎮痛方案
采用“非甾體抗炎藥（NSAIDs）+區域麻醉+患者自控鎮痛（PCA）”聯合模式。腎功能正常者可靜脈使用帕瑞昔布鈉等選擇性COX-2抑制劑，減少阿片類藥物用量；保留術前區域麻醉留置導管持續給藥，提供長效基礎鎮痛；疼痛較劇烈時，通過PCA泵給予小劑量阿片類藥物（如舒芬太尼），讓患者根據自身疼痛感受自主控制給藥，實現個體化鎮痛。對于肝功能受損或存在阿片類藥物禁忌證的患者，可選用氯胺酮、右美托咪定等替代或輔助鎮痛。
（二）并發癥預防與處理
感染防控：術后常規使用抗生素，加強呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，預防肺部感染；保持引流管通暢，定期更換引流裝置，防止腹腔感染，減少因感染引發的發熱、疼痛等不適。
胰瘺與膽瘺監測：密切觀察引流液的量、顏色及淀粉酶、膽紅素水平，早期發現胰瘺或膽瘺，及時調整治療方案，避免因并發癥導致病情反復、延長住院時間。
惡心嘔吐管理：使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）等藥物預防阿片類藥物引起的惡心嘔吐，提升患者舒適度。
（三）早期康復與心理支持
鼓勵患者術后早期活動，聯合康復科制定個性化運動方案，促進胃腸功能恢復，減少腹脹、便秘等不適。同時，持續關注患者心理狀態，通過疼痛宣教、成功案例分享等方式增強其康復信心，改善主觀舒適體驗。
六、結論
胰腺惡性腫瘤患者的麻醉鎮痛管理需以安全為前提，以舒適為導向，通過術前全面評估與優化、術中精細管理、術后多模式鎮痛及康復支持，構建全流程管理體系。多學科協作是實現這一目標的關鍵，未來需進一步探索基于循證醫學的個體化方案，不斷提升患者圍術期的安全性與舒適感，促進術后快速康復。
