肝細胞癌麻醉鎮痛管理：多維度精細化策略保障圍術期安全與康復
摘要
肝細胞癌（HCC）患者常伴有肝功能損害、門脈高壓、凝血功能障礙及全身營養代謝紊亂等復雜病理生理改變，使得麻醉鎮痛管理面臨出血風險高、肝功能保護難、術后恢復慢等挑戰。本文從術前全面評估、麻醉方式選擇、術中精細調控、術后多模式鎮痛及并發癥防治等方面，系統闡述HCC患者麻醉鎮痛管理要點，旨在為臨床提供科學規范的管理方案，降低圍術期風險，促進患者康復。
關鍵詞
肝細胞癌；麻醉鎮痛；圍術期管理；肝功能保護；出血預防
一、引言
肝細胞癌是全球發病率較高的惡性腫瘤之一，手術切除、肝移植仍是目前主要的根治性治療手段。然而，HCC患者多合并乙型或丙型肝炎、肝硬化等基礎疾病，導致肝功能儲備下降、凝血因子合成減少、門脈高壓引發食管胃底靜脈曲張，同時腫瘤本身及相關治療可造成全身營養代謝紊亂。這些因素顯著增加了麻醉過程中的風險，如何在滿足手術需求的同時，最大限度保護肝功能、降低出血風險、優化術后鎮痛，成為HCC患者麻醉管理的核心問題。
二、術前評估與準備：奠定安全麻醉基礎
（一）肝功能與儲備功能評估
采用Child-Pugh分級、終末期肝病模型（MELD）評分量化肝功能，重點檢測血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）等指標。通過吲哚菁綠15分鐘潴留率（ICG-R15）評估肝臟儲備功能，ICG-R15＞30%提示肝臟對麻醉及手術耐受性差，需謹慎選擇麻醉方式及藥物。對于合并門脈高壓的患者，完善胃鏡檢查評估食管胃底靜脈曲張程度，警惕術中血壓波動導致的破裂出血風險。
（二）凝血功能與出血風險預判
除常規凝血指標外，檢測血小板計數、血小板功能及纖維蛋白原水平，評估整體凝血狀態。對于凝血功能異常患者，術前補充維生素K、新鮮冰凍血漿或凝血因子，必要時使用重組人凝血因子Ⅶa糾正凝血障礙；對于血小板＜50×10?/L的患者，需輸注血小板至安全水平。
（三）營養狀態與合并癥管理
評估患者體重指數（BMI）、血清前白蛋白及轉鐵蛋白水平，對于營養不良患者，術前給予腸內或腸外營養支持，改善機體耐受性。同時，控制高血壓、糖尿病等合并癥，優化心肺功能，為手術創造條件。
三、麻醉方式選擇：平衡手術需求與肝臟保護
（一）全身麻醉：保障復雜手術安全
對于肝葉切除術、肝移植等高難度手術，全身麻醉為首選。誘導時選用對肝臟影響小的藥物，如依托咪酯、瑞芬太尼，避免使用氟烷等肝毒性藥物；麻醉維持采用靜吸復合技術，以低濃度七氟醚或地氟醚聯合丙泊酚、短效阿片類藥物（如舒芬太尼），減少單一藥物用量。術中通過靶控輸注技術精準調控血藥濃度，避免麻醉過深影響術后蘇醒及肝功能恢復。
（二）區域麻醉：輔助優化術后鎮痛
在全身麻醉基礎上，聯合超聲引導下的區域麻醉（如腹橫肌平面阻滯、椎旁神經阻滯），可有效減少術中阿片類藥物用量，降低其對肝臟血流的影響，并為術后提供良好的鎮痛基礎。區域麻醉還可減少全身麻醉藥物導致的免疫抑制，降低術后感染風險。但對于凝血功能異?；虼嬖诖┐滩课桓腥镜幕颊?，需謹慎選擇。
四、術中管理：精細化操作降低風險
（一）循環與血流動力學調控
建立有創動脈血壓、中心靜脈壓監測，采用目標導向液體治療策略，根據每搏變異度（SVV）、尿量等指標優化容量管理，避免過度補液導致肝淤血或組織水腫。維持平均動脈壓≥65mmHg，防止肝臟缺血再灌注損傷；合理使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環穩定，減少對肝血流的影響。
（二）呼吸管理與氧合維護
采用肺保護性通氣策略，設定小潮氣量（6-8ml/kg）與適度呼氣末正壓（PEEP），定期行血氣分析調整呼吸參數，避免低氧血癥及高碳酸血癥加重肝臟損傷。對于肝移植患者，需根據無肝期、新肝期的生理變化，動態調整通氣策略。
（三）肝功能保護與出血控制
避免使用肝毒性藥物，維持肝臟氧供與氧耗平衡；術中密切監測凝血功能，及時補充凝血因子、血小板及冷沉淀。對于出血風險高的手術，可采用自體血回輸技術減少異體輸血，并配合外科團隊使用肝血流阻斷技術（如Pringle法）控制出血。
五、術后鎮痛與康復：促進舒適與功能恢復
（一）多模式鎮痛方案
采用“非甾體抗炎藥（NSAIDs）+區域麻醉+患者自控鎮痛（PCA）”聯合策略。對于肝功能Child-Pugh A級或B級患者，可靜脈使用帕瑞昔布鈉等選擇性COX-2抑制劑；結合術前實施的區域麻醉留置導管持續給藥，提供長效鎮痛。對于疼痛較劇烈的患者，輔助小劑量阿片類藥物（如舒芬太尼）PCA，實現個體化鎮痛。對于肝功能Child-Pugh C級患者，謹慎使用阿片類藥物，可考慮以氯胺酮、右美托咪定等藥物替代或輔助鎮痛。
（二）并發癥防治與監測
肝功能監測：術后密切觀察血清轉氨酶、膽紅素、凝血指標變化，給予保肝藥物治療，預防肝衰竭。
出血管理：繼續監測凝血功能，警惕術后遲發性出血，必要時再次補充凝血因子。
感染防控：加強呼吸道管理，預防肺部感染；對于留置引流管的患者，嚴格無菌操作，防止腹腔感染。
（三）早期康復與多學科協作
鼓勵患者早期活動，聯合康復科制定個性化運動方案，促進胃腸功能恢復；加強與外科、肝病科醫師溝通，優化術后抗腫瘤治療（如介入治療、靶向治療）與康復計劃，提高患者長期生存率。
六、結論
肝細胞癌患者的麻醉鎮痛管理需多學科協作，通過術前精準評估、術中精細調控及術后科學鎮痛，構建全流程管理體系。未來需進一步探索基于加速康復外科（ERAS）理念的優化策略，結合微創技術與精準麻醉，為HCC患者提供更安全、高效的圍術期管理方案。
