胰腺惡性腫瘤麻醉鎮痛管理：全流程精細化策略保障圍術期安全與康復
摘要
胰腺惡性腫瘤手術復雜、創傷大，患者常合并梗阻性黃疸、營養不良、凝血功能障礙及多器官功能減退等病理生理改變，導致麻醉鎮痛管理面臨出血、感染、器官功能損傷等多重風險。本文從術前綜合評估、麻醉方式選擇、術中精細調控、術后多模式鎮痛及并發癥防治等方面，系統闡述胰腺惡性腫瘤患者麻醉鎮痛管理要點，旨在為臨床提供科學規范的管理方案，降低圍術期風險，促進患者康復。
關鍵詞
胰腺惡性腫瘤；麻醉鎮痛；圍術期管理；器官功能保護；并發癥防治
一、引言
胰腺惡性腫瘤（以胰腺癌為主）因其解剖位置深在、毗鄰重要血管（門靜脈、腸系膜上動靜脈等）及膽管、腸道，手術（如胰十二指腸切除術、胰體尾切除術）操作復雜、創傷大、時間長。同時，患者常因腫瘤壓迫導致梗阻性黃疸、肝功能受損，或因腫瘤消耗出現營養不良、凝血功能異常，部分患者還合并糖尿病、心血管疾病等基礎病。這些因素顯著增加了麻醉過程中的風險，如何制定安全有效的麻醉鎮痛方案，成為保障患者圍術期安全的關鍵。
二、術前評估與準備：奠定安全麻醉基礎
（一）病情全面評估
通過影像學檢查（增強CT、MRI）明確腫瘤位置、大小、血管侵犯及轉移情況，評估手術切除可能性及難度。重點關注梗阻性黃疸對肝功能的影響，檢測血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶等指標，判斷肝臟合成與代謝功能；采用Child-Pugh分級或MELD評分量化肝功能儲備，指導麻醉藥物選擇及手術耐受性評估。
（二）器官功能與合并癥篩查
凝血功能：梗阻性黃疸可導致維生素K吸收障礙及凝血因子合成減少，需檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原及血小板計數，必要時術前補充維生素K或凝血因子。
營養狀態：評估患者體重指數（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白水平，對于營養不良患者，術前給予腸內或腸外營養支持，改善機體耐受性。
其他系統：合并糖尿病者需控制血糖在8 - 10mmol/L；心血管疾病患者完善心電圖、心臟超聲檢查，評估心功能；呼吸系統疾病患者進行肺功能檢測，優化呼吸狀態。
（三）藥物管理與風險干預
梳理患者當前用藥，停用可能影響凝血或增加麻醉風險的藥物（如非甾體抗炎藥），與外科醫師協商調整抗凝治療方案；對于長期使用糖皮質激素的患者，需預防圍術期腎上腺皮質功能不全。
三、麻醉方式選擇：平衡手術需求與器官保護
（一）全身麻醉為主導
胰腺惡性腫瘤手術多采用靜吸復合全身麻醉。誘導時選用對循環影響小的藥物（依托咪酯、瑞芬太尼），配合羅庫溴銨快速完成氣管插管；麻醉維持采用低濃度七氟醚或地氟醚聯合丙泊酚、短效阿片類藥物（舒芬太尼），根據手術刺激強度調整藥物劑量，避免麻醉過深影響術后蘇醒及器官功能。
（二）區域麻醉輔助優化
在全身麻醉基礎上，聯合超聲引導下區域麻醉可減少阿片類藥物用量，降低呼吸抑制風險，并提供良好的術后鎮痛。常用技術包括腹橫肌平面阻滯、椎旁神經阻滯或豎脊肌平面阻滯，但需嚴格排除凝血功能異?；虼┐滩课桓腥净颊?，避免硬膜外血腫或感染擴散。
四、術中管理：精細化操作降低風險
（一）循環與血流動力學精準調控
建立有創動脈血壓、中心靜脈壓及每搏變異度（SVV）監測，采用目標導向液體治療策略，根據尿量、乳酸水平優化容量管理，避免液體超負荷加重心臟負擔或導致組織水腫。合理使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）維持平均動脈壓≥65mmHg，保障重要器官灌注。
（二）呼吸管理與氧合維護
采用肺保護性通氣策略，設定小潮氣量（6 - 8ml/kg）與適度呼氣末正壓（PEEP），定期行血氣分析調整呼吸參數，預防低氧血癥及二氧化碳蓄積。對于肥胖或長時間手術患者，需警惕肺不張風險，必要時進行肺復張操作。
（三）凝血功能與出血控制
術中持續監測凝血指標，及時補充血漿、冷沉淀、血小板糾正凝血異常；采用自體血回輸技術減少異體輸血。由于胰腺手術易損傷血管導致大出血，需與外科團隊密切配合，必要時使用血管阻斷技術或介入止血。
（四）特殊風險防范
胰腺手術操作易刺激腹腔神經叢，導致嚴重低血壓或心律失常，需提前準備血管活性藥物及抗心律失常藥物；警惕術后胰瘺、膽瘺風險，術中保持引流管通暢，記錄引流量及性質。
五、術后鎮痛與康復：促進舒適與功能恢復
（一）多模式鎮痛方案
采用“非甾體抗炎藥（NSAIDs）+區域麻醉+患者自控鎮痛（PCA）”聯合策略。對于腎功能正?；颊?，可靜脈使用帕瑞昔布鈉等選擇性COX-2抑制劑；保留術前區域麻醉留置導管持續給藥；疼痛較劇烈者輔助小劑量阿片類藥物PCA，實現個體化鎮痛。
（二）并發癥防治與監測
感染防控：術后常規使用抗生素，監測體溫、白細胞及C反應蛋白，加強呼吸道管理，預防肺部感染；保持引流管通暢，防止腹腔感染。
胰瘺與膽瘺監測：密切觀察引流液淀粉酶、膽紅素水平，早期發現胰瘺或膽瘺，及時調整治療方案。
血糖管理：術后監測血糖變化，對于合并糖尿病或胰腺切除導致胰島素分泌不足的患者，需調整胰島素用量，避免低血糖或高血糖。
（三）加速康復外科（ERAS）理念應用
鼓勵患者早期活動，聯合康復科制定個性化運動方案；術后早期腸內營養支持促進胃腸功能恢復；多學科協作優化術后抗腫瘤治療（如化療、靶向治療），縮短住院時間，提升患者生活質量。
六、結論
胰腺惡性腫瘤患者的麻醉鎮痛管理需多學科協作，通過術前全面評估、術中精細調控及術后科學鎮痛，構建全流程管理體系。未來需進一步探索基于循證醫學的優化策略，結合微創技術（如腹腔鏡、機器人手術）與精準麻醉，為胰腺惡性腫瘤患者提供更安全、高效的圍術期管理方案。
